Плечевой пояс служит для подвешивания верхних конечностей и является весьма подвижным сегментом. Кости (ключица, лопатка) имеют губчатую структуру; от них отходят и к ним прикрепляются многочисленные мышцы. Многосторонняя подвижность плечевого пояса возможна не только благодаря движениям в суставах, соединяющих между собой кости, а прежде всего благодаря тому, что лопатка над мышцами, покрывающими костный остов грудной клетки, смещается в широких пределах. В грудино-ключичном суставе ключица только опирается и не ограничивает смещения лопатки, а следует за ней. Плечевой пояс имеет обильное кровоснабжение, что является выгодным для заживления всякого повреждения.

Повреждения ключицы Доступы к ключице

Обнажение ключицы может потребоваться для удаления опухолей или при операциях на сосудах и нервах, проходящих под костью. Кость лежит почти на всей своей длине непосредственно под кожей, и поэтому доступ к ней сравнительно легкий.

Разрез производится параллельно верхнему или нижнему краю ключицы (рис. 8-196) и он, в особенности у женщин, должен проходить не непосредственно над костью, где может остаться плохой в косметическом отношении рубец. Известно, что у лиц с себорройной кожей часто возникает келоид, главным образом вблизи грудины. Поэтому при обнажении ключицы разрез производится в кожной складке, откуда ведется вглубь до кости, причем пересекается и надкостница. Надкостница не изолируется от своего окружения, чтобы кровоснабжение оставалось интактным, а

сдвигается распатором с кости лишь настолько, чтобы было достаточно места для намеченной операции. Кровотечение из мягких тканей останавливают перевязкой сосудов. При закрытии раны надкостница соединяется несколькими швами над костью, затем следует кожный шов.

Обнажение грудинного края ключицы, требуется редко. Для этой цели проводится дугообразный разрез над суставом, где сразу под покров-' ными тканями располагаются кость и сустав. При закрытии раны сшивается тонкими нитками только кожа.

Обнажение акромиального конца ключицы, как правило, требуется для лечения акромиоклави-кулярных вывихов. Кожный разрез начинается у задне-наружного края акромиона. Затем, обходя акромион, разрез следует вентрально к ключице до се средней трети (см. рис. &-196). Непосредственно под кожей лежат связки акромио-клавикулярного сустава и отходящие от кости мышцы. Целесообразно удалить их вместе с надкостницей от кости, так как это значительно облегчает их обратное прикрепление. Здесь для закрытия раны достаточен кожный шов.

Рис. 8-196. Кожные разрезы при операциях на ключице: А) надключично. В) подключично, С) S-образно, для обнажения акромиального сустава

рез .5—10дней и повязка Desaultзаменяется треугольной косынкой. В ней больной может начать производить активные упражнения, дорзальное вытяжение поврежденного плеча, движения кистью в лучезапястном суставе и движения в локтевом суставе.

Через 14дней после несчастного случая начинается активная терапия —движения в плече. Отведение плеча в лежачем положении и при-поднятие над головой «выравнивает» перелом ключицы. Проводимые активные движения в плечевом суставе ограничивают возникновение контрактуры и улучшают возможность пользования рукой. Ко времени костного заживления функция поврежденной конечности обычно полностью восстанавливается. Это упрощенное консервативное лечение в преобладающем большинстве переломов ключицы представляет возможность раннего безболезненного выполнения ежедневно требующихся движений и поэтому является приятной формой лечения пострадавшего. Результат лечения благоприятный, так как отмечается быстрое восстановление трудоспособности.

Оперативноелечение. Если перелом ключицы сопряжен с повреждениями сосудов и нервов, а также если имеется открытый перелом или возникает ложный сустав, причиняющий жалобы, показано оперативное лечение. По прочим причинам (значительное смещение отломков, деформация) операция проводится только в исключительных случаях. Ключица обнажается в области перелома, и проводится стабильный остеосинтез. Для этой цели пригодна пластинка АО в форме полутрубки с пятью или шестью отверстиями(рис. 8-197)или изогнутая соответственно изгибу ключицы узкая пластинка с шестью отверстиями. Проволочный серкляж и шинирование костномозгового канала в настоящее время на ключице не производят. После пластинчатого остеосинтеза перелома плечо пациента фиксируется только до заживления раны повязкой Desault.После этого рекомендуется проведение активной терапии движениями, плавание в бассейне, все это уже во время кожного заживления оказывает весьма

Рис. 8-197. Применение на ключице пластинки в форме полутрубкч с шестью отверстиями, а) Характерное смещение фрагментов, б) наложение пластинки

Прежде чем репонировать конец ключицы,, накладывают шов на культю разорванной клювовидно-ключичной связки (lig. coracoclaviculcure). После репозиции вывихнутого конца кости через сустав в ключице просверливают отверстия для двух скрепляющих проволок, свободные концы проволоки отрезают и загибают обратно, потом с помощью краниально расположенных экстензор-ных петель стабилизируют фиксацию. Затем завязывают швы, наложенные ранее на культю связки (рис. 8-198). После закрытия раны верхняя конечность остается фиксированной в течение 2 недель, после чего больной может приступить к возобновлению движений плечом.

Рис. 8-198. Операция при акромиоклавикулярном вывихе. а) Обнажение рассечением в виде погона, б) на концы порванной клювовидно-ключичной ссязки накладывают шов, затем со стороны акромиона просверливают в ключице отверстие для двух проволок; в) внутреннюю фиксацию концов костей дополняют экстензорной петлей и затем завязывают шов; наложенный на связку