при костных дефектах (при нескольких предшествующих операциях или при рубцевании) можно имплантировать вокруг костных концов, образующих ложный сустав, костные фрагменты, взятые из гребня подвздошной кости. Всегда вводят отсасывающий дренаж. Проведения наружной фиксации, как правило, не требуется, в крайнем случае, до заживления раны накладывается гипсовая шина.

Если на одной из костей предплечья существует большой костный дефект, то для его замещения пригоден автологичный сегмент малоберцовой кости. Для этой цели из средней трети малоберцовой кости берется костный сегмент с надкостницей и пересаживается на место дефекта предплечья, где фиксируется пластинкой трансплантат и кость предплечья. Раньше через трансплантат в костномозговой канал проводилась шина. В настоящее время считают, что пластинка обеспечивает лучшую внутреннюю фиксацию. Костный дефект может быть замещен и фрагментом из кортикального слоя кости или фрагментом из гребня подвздошной кости, если одновременно металлической пластинкой создается стабильная внутренняя фиксация.

Корригирующая остеотомия при переломах в области предплечья

На обеих костях предплечья перелом может заживать в неблагоприятной позиции, что, как правило, вызывает нарушение функции, контрактуру и боли. Если ошибочная позиция сопряжена с выраженным ограничением подвижности или болями, то показана оперативная коррекция.

Наибольшее число расстройств вызывается ограничением или полным прекращением вращательной подвижности предплечья. Это происходит, когда одна или обе кости срастаются со смещением. Если локтевая кость после заживления перелома длиннее, чем лучевая и при этом развивается репозиция приведения кисти, то движения в лучезапястном суставе болезненны и в определенных случаях ограничены. Если одна из костей предплечья заживает в неправильной по отношению к оси позиции, то, как Правило, теряется вращательная подвижность предплечья. При этом существенную роль играет и рубцовое сморщивание межкостной перепонки.

Корригирующее вмешательство обосновано, если при его помощи функция поврежденной конечности может быть улучшена или восстановлена. Неправильная осевая позиция обычно устраняется взятием корригирующего костного клина. На одной кости предплечья это допускается лишь в том случае, если благодаря этому длина кости не меняется в невыгодном отношении. Если остеотомия с иссечением клина может привести к слишком большому укорочению, то вместо нее замещение возникающего дефекта может быть осуществлено костным клином, взятым из гребня подвздошной кости. Плоскость остеотомии при

этом проходит поперечно через кость. Клином не только удлиняется укороченная кость, но и исправляется ошибочное положение кости по отношению к оси. Операция заканчивается пластинчатой фиксацией.

О соединяющей костной мозоли говорят, если лучевая и локтевая кости на месте перелома предплечья соединены между собой костным рубцом, что делает вращательное движение совершенно невозможным. Удаление долотом костной мозоли для восстановления подвижности достаточно лишь в том случае, если в остальном имеется хорошая костная позиция. Если этого нет, то дополнительно нужно провести вышеописанную кор-рекционную остеотомию.

Ампутации на предплечье

Ампутация предплечья проводится сравнительно редко, так как при опухолевых заболеваниях или тяжелых воспалениях и анаэробных инфекциях верхней конечности лучше произвести ампутацию на плече. Наиболее частым показанием для проведения ампутации предплечья являются деструктивные повреждения. Точно так же, как при ампутации на плече, и на предплечье решающим соображением является то, что хорошо функционирующая, покрытая ин-тактной кожей культя должна быть как можно длиннее.

Обе кости предплечья, как правило, резецируются на одинаковом уровне. И при ампутации, обусловленной травмой, производится лоскутный разрез, причем на менее поврежденной стороне образуется более длинный лоскут. Лоскут мягких тканей туго не сшивается. Антагонистические сухожилия и мышцы на предплечье друг с другом не соединяются. Ограничиваются лишь тем, что фиксируют сухожилия одним швом к надкостнице или к прикрепляющейся части сухожилия. Сосуды перевязываются и перерезаются, нервы высоко пересекаются. Вводится отсасывающий дренаж, кожа закрывается соответственно проведенной операции.

Ампутацию можно произвести и в дистальном отделе предплечья. Если имеет место экзартику-ляция в лучезапястном суставе, то удаляется дис-тальная хрящевая поверхность лучевой кости с2—3-миллиметровой костной частью, затем конец кости немного закругляется. Очень важно, чтобы эта костная культя хорошо покрывалась чувствительной, хорошо иннервированной кожей, так как такая культя может быть использована для самых различных действий.

Krukenbergрекомендовалособую технику ампутации на предплечье.По его методу, две кости предплечья отделяются друг от друга. При помощи вращательных мышц костей предплечья пациент может этой специально образованной культей предплечья (в виде клещи) схватывать и удерживать предметы. Показание для прове-