Рис. 8-200. Разрез для обнажения лона кп,

Рис. 8-201. Смещении» перелом части лопатки, носящей суставную поверхность (а); фиксация фрагментов пластинкой, прикрепленной у латерального края лопатки (б)

допускается движение плечом. Для фиксации рекомендуется ношение треугольной косынки.

Если пациент активно применяет лечебную физкультуру, то уже через 2—3 недели после несчастного случая функция верхней конечности на поврежденной стороне может быть полностью восстановлена. При отломе акромиона возможно и оперативное лечение. Доступ был описан на стр. 967. Репонированная кость фиксируется при помощи винта или ремня для вытяжения. Наружная иммобилизация производится только до заживления раны.

Переломы шейки лопатки обычно лечатся также консервативно, т. е. одно-двухнедельной иммобилизацией и ранней активной двигательной терапией. Только сильно смещенные или много-фрагментные переломы, входящие в сустав, у молодых пациентов лечатся оперативно. Секция травматологов по остеосинтезу (АО) рекомендует наложение у латерального края лопатки узкой пластинки, которая фиксирует репонированный фрагмент до полного костного заживления лопатки (рис. 8-201). Наружная иммобилизация после операции не требуется. После завершения заживления ран можно начать движения в плечевом суставе.

Частичная резекций и полная экстирпация лопатки

При доброкачественных опухолях или при остеомиелите лопатки опухоль удаляется, и проводится частичная резекция кости. При злокачественных опухолях, в первую очередь при саркоме, может потребоваться проведение тотальной экстирпации лопатки. Оперативной подход зависит от результатов гистологического исследования.

Техника резекции лопатки. Операция производится при положении больного на животе. Кожный разрез изображен на рис. 8-200. Кожа и подкожная жировая клетчатка отпрепаровываются и отодвигаются в сторону. Затем разыскивается акромион и освобождается от акромиоклави-кулярного сустава. Отходящие от ости лопатки И от клювовидного отростка мышцы отделяются. После перевязки сосудов попадают к внутреннему верхнему углу лопатки. Здесь вставляется костный крючок, и кость этим крючком оттягивается вниз и наружу. Сначала, отделяются мышцы, фиксирующие внутренний край лопатки, затем обнажается обращенная в сторону грудной клетки поверхность тела лопатки, мышцы перерезаются, и сосуды перевязываются. После пересечения клювовидно-ключичного сустава перерезаются и мышцы, вращающие плечо наружу, после чего попадают к задней поверхности плечевого сустава. После отделения сухожилия длинной головки двуглавой мышцы у места ее отхождения и после вскрытия капсулы видна суставная поверхность лопатки. После пересечения мышц, прикрепляющихся к внутренней и нижней части кости, можно окончательно удалить лопатку.

Для создания нового соединения между концом ключицы и плечевой костью имеется несколько возможностей, из которых, однако, ни одна не является действительно хорошей. Заостренный конец ключицы может быть продвинут в головку плечевой кости, или же пересеченные сухожилия (в первую очередь, сухожилия двуглавой мышцы) могут быть фиксированы для подвешивания плечевой кости на ключице. Пересеченные мышцы могут быть пришиты друг к другу адаптационными швами. После введения отсасывающего дренажа вмешательство заканчивается кожным швом. В зависимости от того, какое новое соединение могло быть установлено между ключицей и плечевой костью, на 6—8 недель накладывается гипсовая повязка на туловище и на плечо. Больной может пользоваться рукой, но активная функция плеча почти полностью теряется.

Лопаточно-плечевая ампутация

В исключительных случаях может потребоваться удаление плеча вместе с плечевым поясом. Это имеет место, если при злокачественных опухолях ампутация плеча, экстирпация кости или

Повреждения в области плечевого сустава

Пункция плечевого сустава

Плечевой сустав может быть пунктирован спереди, сзади и сбоку. Наиболее проста пункция сбоку, поэтому автор рекомендует применять этот метод. Вкол иглы делают под хорошо ощутимой верхушкой акромиона, и, если она достигает головки плечевой кости, то уже находится в суставе. Если плечевой сустав пунктируется спереди, то плечо поворачивают и па ощупь отыскивают клювовидный отросток. Латерально от него производится прокол, кончик иглы поворачивается наружу и продвигается вперед до тех пор, пока игла не достигнет кости. Кончик иглы находится тогда в суставе. Для пункции плечевого сустава сзади плечо поворачивается внутрь и отводится. Затем под акромионом сзади производят прокол, нацеливаясь кончиком иглы на клювовидный отросток. Если игла достигла кости, то это значит, что ее кончик находится в суставе.

Вскрытие плечевого сустава

Вскрытие плечевого сустава может потребоваться при нагноениях или при заболеваниях сустава неясной этиологии. В последнем случае вмешательства носят диагностический характер, так как осмотр внутренней части сустава или взятие материала для гистологического исследования предоставляет возможность правильного диагноза. Если вскрытие сустава производится по поводу эмпиемы, то этому должна предшествовать пункция. Вскрытие производится так, чтобы

Рис. 8-202. Разрез для обнажения плечевого сустава А) в дельтовндно-грудной борозде. В) разрез в виде погона

малый разрез в случае необходимости мог быть увеличен вплоть до обнажения всего сустава.

Переднее вскрытие плечевого сустава. Кожный разрез проводят в дельтовидно-грудной борозде (рис. 8-202). Таким путем отделяются друг от друга две большие мышцы, затем они растягиваются крючками. Вена оттягивается в медиальную сторону, после чего проникают кпереди по направлению к клювовидному отроску. При вращении плеча наружу сухожилие подлопаточной мышцы, покрывающей переднюю сторону плечевого сустава, попадает вперед и натягивается. После прощупывания суставной впадины сухожилие рассекается продольно, в результате чего плечевой сустав вскрывается. Если вскрытие недостаточно широкое, то перерезается или дельтовидная мышца или мышцы, отходящие от клюко-видного отростка. Здесь нужно, однако, следить за тем, чтобы на кости осталось достаточное количество тканей для обратного прикрепления мышц.

Заднее вскрытие плечевого сустава требуется редко. Кожный разрез проходит параллельно заднему краю дельтовидной мышцы. Мышца расщепляется и сильно оттягивается в сторону, при этом можно проникнуть между малой круглой мышцей и подостной мышцей к суставной капсуле. Подкрыльцовый нерв проходит у нижнего края малой круглой мышцы вместе с огибающими плечевую кость артерией и веной. Эти образования не должны быть повреждены.

«Эполетный» разрез по Chutro гарантирует широкое обнажение плечевого сустава. Если дельтовидная мышца парализована и необходимо осу ществить неподвижность в плечевом суставе, то целесообразен разрез, начинающийся у переднего края мышцы и почти огибающий ее (см. рис. 8-202). Мышца приподнимается и вместе с кожным лоскутом отодвигается проксимально. Если нет паралича дельтовидной мышцы, то разрез проводят, начиная сзади, вокруг края акромиона, дугообразно в дельтовидно-грудную борозду (см. рис. 8-202). Дельтовидная мышца перерезается на расстоянии в 0,5 см от кости и отодвигается