Переломы остальных костей запястья

По сравнению с переломами ладьевидной кости переломы остальных костей запястья редки и не представляют проблем для лечения. Перелом обычно распознается на основании рентгеновских снимков. Особое расположение костей запястья не дает возможности слишком больших смещений, и поэтому большинство переломов не сопряжено со смещениями.

Переломы костей запястья лечатся .консервативно. Репозиции, как правило не требуется, поэтому для иммобилизации на набухший лучеза-пястный сустав на несколько дней накладывается дорзальная гипсовая шина. Вслед за этим, в за-нисимости от локализации и распространения перелома, на 3—6недель накладывается круговая гипсовая повязка. Склонность переломов костей запястья к заживлению хорошая.

Вывихи в области лучезапястного сустава

Здесь описываются только наиболее частые формы вывихов в области лучезапястного сустава и их лечение. Сюда относится лучезапястный вывих, перилунарный вывих и вывих или подвывих дистального лучелоктевого сустава.

Лучезапястпый вывих

Механизм возникновения и симптомы этого вывиха похожи на гаковые дистального перелома лучевой кости и эпифизеолиза. Проксимальный ряд костей запястья смещается, как правило, к тылу кисти. Если возникший отек не препятствует этому, то суставные поверхности прощупываются между сухожилиями разгибателей. На рентгеновских снимках вывих хорошо распознается. Лучезапястпый вывих лечат консервативно. Репозиция проводится так же, как и при типичном переломе лучевой кости (см. стр. 1003). Для фиксации достаточна дорзальная гипсовая шина. Если отек прошел, то накладывается круговая гипсовая повязка всего на 3—4недели. После этого следует провести активные двигательные упражнения.

Перилунарный вывих

Лечение свежих перилунарных вывихов.Перилунарный вывих является характерным повреждением костей запястья. Полулунная кость при этом обычно остается на своем месте или поддерживает нормальную связь с лучевой костью, однако наступает дорзальный вывих остальных костей запястья вокруг полулунной кости (перилу-нарно). Этот вывих может быть комбинирован с переломами ладьевидной кости, трехгранной кости или шиловидных отростков лучевой и локтевой костей. Правда, вывих, как правило, может быть диагностирован на основании много-

численных клинических прианаков; все же при 11сяком повреждении лучезанястного сустава нужно иметь в виду и возможность перилунарного вывиха. В первые дни клинические симптомы часто вводят врача в заблуждение, так как они весьма скудные. Поэтому вывих, если не делаются рентгеновские снимки или если снимки неправильно оцениваются, может долгое время оставаться нераспознанным (рассмотрен как дис-торсия).

Позже пациент вновь обследуется, потому что жалобы не уменьшаются и на пальцах в области иннервации срединного нерва наблюдается существенное понижение чувствительности. После обратного развития посттравматического отека на ладони между сухожилиями хорошо прощупывается край нолулунной кости, подвижность в лучезапястном суставе и впредь остается сильно болезненной и ограниченной. Рентгенологически изменен порядок костей запястья. Например, соотношение между полулунной костью и головкой головчатой кости ненормальное, что .хорошо видно на боковом снимке лучезапястного сустава.

Свежий перилунарный вывих обычно вправляют бескровно, что следует пытаться произвести при всяком вывихе со сроком не более 3недель. Для репозиции применяется та же техника, как и при переломе лучевой кости. Под. внутривенным или интубационным наркозом, а при более давних вывихах при введении миорелаксантов, при помощи специальной установки с большой силой (15кг)осуществляется тяга за II, III, IV пальцы, в это время при помощи усилительного экрана контролируют, вправляется ли полулунная кость в результате давления сухожилий сги-бательных мышц так, чтобы и все остальные вывихнутые кости запястья попали на свое место. Если это не получается, то вывихнутые кости ре-понируются давлением пальца. После этого тяга уменьшается на 23кг,накладывается дорзальная гипсовая шина, которая только после затвердевания и снятия тяги прибинтовывается к предплечью. Кровоснабжение конечности ежедневно проверяется. Через 5— 6дней накладывается круговая гипсовая повязка. Время иммобилизации составляете недель.

Лечение застарелых перилунарных вывихов. Если проведение бескровной репозиции вывиха не удается, то производится оперативное лечение. На обескровленной пневматическим жгутом конечности производится продольный или Z-образ-ный разрез на ладонной поверхности лучезанястного сустава. Оттянув сухожилие сгибателей пальцев и срединный нерв в локтевую сторону, получают доступ к суставной ямке полулуннон кости. Нужно щадить сообщение кости с лучевой костью, но следует удалить возникшую вокруг кости рубцовую ткань. Движениями лучезапястного сустава рубцовые сращения могут быть расслаблены, а ладонным опрокидыванием полулунной кости можно удалить еще ирасположен-

ный позади кости рубец. Таким образом создастся «место» для кости. После этого сильно вытягивают пальцы, пытаясь при этом рычагом всунуть головку головчатой кости в суставную ямку по-лулупной кости. Если это удается, то нормальное соотношение положения полулунной и головчатой костей можно считать восстановленным, остальные кости запястья также снова находятся на своем месте. При комбинации перилунарного вывиха с переломом ладьевидной кости целесообразно после кровавой репозиции вывиха свинчивать фрагменты ладьевидной кости. Рана закрывается над отсасывающим дренажем, лучезапяст-ный сустав фиксируется гипсовой шиной. После заживления раны на 4-6недель накладывается круговая гипсовая повязка. При опасности повторного вывиха со стороны лучевой кости в кости запястья вводят удерживаюшую проволоку, которая при снятии гипса удаляется.

Мнения об экстирпации полулунной кости и ее последствиях расходятся. Имеются сообщения, что сравнительно хороший отдаленный результат был достигнут удалением полулунной кости и проксимальной части ладьевидной кости (Stein-hauser).Хотя после экстирпациии правильное расположение костей запястья не восстанавливается, все же в новом положении развивается достаточная функция лучезапястного сустава. В настоящее время можно уже подумать о замещении удаленной кости силастиковым протезом.

Дистальный луче-локтевой вывих

Дистальные концы лучевой и локтевой костей без наличия другого повреждения редко расходятся. Поэтому жалобы и характерные симптомы в области дистального луче-локтевого сочленения указывают на комбинированное повреждение или являются последствием другого повреждения. Нэ повреждение Galeazzi(перелом диафиза лучевой кости и вывих дистального конца локтевой кости) уже указывалось на стр.1004.Терапия при этом определяется характером перелома диафиза лучевой кости. Если перелом точно репонируется и фиксируется узкой пластинкой с 6отверстиями, то вывихнутый конец локтевой кости попадает на свое место.

При смещении дистального перелома лучевой кости оставшийся целым конец локтевой кости может подвергаться подвывиху, так как сжатая и смещенная лучевая кость по отношению к локтевой кости укорочена. При недостаточной репозиции перелома головка локтевой кости остается возле чрезмерно репонированного конца лучевой кости в позиции дорзального подвывиха. В зависимости от степени жалоб и от размеров деформации можно с учетом возраста и профессии больного производить выбор между следующими способами лечения:

1)у пожилых лиц или у лиц, не выполняющих физическую работу, конец локтевой кости резецируется, если лучевая кость явно укорочена и

Рис. 8-244. Укорачивающая остеотомия локтевой кости для устранения днстального луче-локтевого подвывиха

позиция суставной поверхности удовлетворительна; над концом локтевой кости накладывается продольный разрез, после поднадкостничного обнажения кости с его конца удаляется участок величиной приблизительно в 1,5см',

2)у молодых людей при укороченной лучевоП кости стремятся восстановить первоначальную форму сустава репозицией или остеотомией с костной пластикой и пластинчатым остеосинтезом (см. стр. 1004,рис. 8-240);

3)если суставная поверхность лучевой кости не может быть корригирована, а локтевая кость слишком .длинная, и поэтому дистальное луче-локтевое соединение «натяну то», то вместо резекции конца локтевой кости можно произвести укорачивающую остеотомию лучевой кости(рис. 8-244).

Оперативное лечение маляции полулунной кости

Аваскулярный некроз полулунной кости является болезнью неясной этиологии. Соответственно этому нельзя говорить об общепризнанных принципах и методах лечения. Иммобилизация лучезапястного сустава приводит только к преходящему успеху. Для улучшения кровоснабжения кости было предложено удаление полулунной кости и заполнение этого места губчатой костью (MUller, Schneider),а также многократное просверливание кости. Возникающий артроз, однако, обычно поддерживает боль в лучезапяст-ном суставе, и поэтому, по мнению автора, особенно у пациентов с далеко зашедшей стадией маляции полулунной кости и больных, которым нужно выполнять тяжелую физическую работу, рекомедуется проведение артродеза в лучеза-пястном суставе.

Артродез лучезапястного сустава

Продольный разрез на дорзальной стороне начинается на 6-8смвыше лучезапястного сустава и доходит до основания IIIпястной кости. Между длинным разгибателем большого пальца и общими разгибателями пальцев проникают вглубь до достижения лучевой кости. После удаления суставной капсулы, в зависимости от того, проводится ли артродез только лучезапястного или же и межзапястного сустава, резецируется хрящ соответствующих костен. Это легче всего провести при помощи осцилилляционной пилы. Сустав должен фиксироваться в состоянии разгибания на 20°и локтевого отклонения на 5°,и соответственно этому должны быть образованы прилегающие друг к другу суставные поверхности. Хорошую фиксацию обеспечивает предложенное Charnleyнаружное натягивающее приспособление. Гвоздь Steinmannпросверливается в дистальном конце костей предплечья, а другой гвоздь —у основания пястных костей, и затем при помощи наложенного натягивающего приспособления сдавливаются вновь образованные костные поверхности(рис. 8-245).Заживления можно ожидать в пределах 5 6недель.

Секция травматологов по изучению вопросов остеосинтеза (АО) предлагает для внутренней фиксации артродеза лучезапястного сустава применение узкой пластинки с 8отверстиями, которая, как это изображено на рис. 8-79,должна быть прикреплена к кости. Для стимуляции костного заживления под металлическую пластинку на освеженной костной поверхности кладется губчатая кость, взятая из гребня подвздошной кости. Этот метод операции является современным вариантом запирательного артродеза, проводимого костным фрагментом. Преимущество метода заключается в том, что трансплантат губчатой кости быстро срастается с костью, образующей сустав, на котором должен быть проведен

Рис. 8-245. Освежающий артродез в лучезапястном суставе; применение наружного приспособления для натягивания

Рис. 8-246. Укорачивающая остеотомия на лучевой кости при маляции полулунной кости

артродез, и так же, как и металлическая пластинка, делает излишней наружную фиксацию.

В определенных случаях возникновению маляции полулунной кости способствует и то обстоятельство, что лучевая кость становится длиннее локтевой (Lange).Это состояние обозначается по Hultenкак минусовый вариант. Для компенсации давления, действующего на полулунную кость, предлагают как удлинение локтевой кости, так и укорочение лучевой кости. Второй метод рекомендуют Calandriello, Palandri, Lange. Автор также имеет хороший опыт проведения этой операции(рис. 8-246).

Оперативное лечение синдрома карпального канала

Срединный и локтевой нервы могут по различным причинам (главным образом, отек) попасть под давление в карпальном туннеле (синдром карпального туннеля, невропатия от ущемления или синдром сдавления, «entrapment neu-ropathy»).Соответственно этому, главным образом при разгибании лучезапястного сустава, наступает характерная усиливающаяся боль в области данного нерва. Если действующее на нерв патологически повышенное давление продолжается длительное время, то и на месте отшну-ровывания в области лучезапястного сустава повреждаются волокна нерва, иннервирующие мышцы, так что может возникнуть атрофия и парез.