а б

Рис. 8-199. Замещение клювовидно-ключичной связки при операции застарелого акромиоклавикулярного вывиха: а) схема вывиха; б) замещение связки стебельчатым лоскутом из сухожилия короткой головки двуглавой мышцы. Конец ключицы удерживается на месте за счет маллеоляр-

ного винта и экстензорной петли

Фиксирующие металлы удаляются через 6 8 недель через акромиальное сечение.

При операции по поводу застарелых вывихов рекомендуется вместо сшивания связки ее замещение. Кожный разрез начинается с верхушки акромиона и проходит, обходя акромион, до проекции на клювовидный отросток, оттуда поворачивается в дельтовидную грудную борозду и продолжается в ней еще на протяжении 5 см в дистальном направлении. Вывихнутый конец ключицы обнажается и репонируется. Вместо удерживающих проволок через акромион в ключицу проводится мыщелковый винт. После этого на акромиоклавикулярный сустав накладывается ремень для вытяжения, стабилизирующий фиксацию. Фиксирующая ключицу связка замещается трансплантатом, полученным из консервированного сухожилия или сухожилия короткой головки двуглавой мышцы при его разделении пополам (рис. 8-199). После операции на 2—3 недели накладывается повязка Desault и затем начинается активная двигательная терапия плеча. По мнению автора, бессмысленно и поэтому излишне проведение фиксации репонированного вывиха чрезкожными удерживающими проволоками, а также сшивание акромиоклавикулярной связки. Эти мероприятия не достаточны для удержания дистального конца ключицы на своем месте. Предложенное Bosworth завинчивание автор также не применяет, так как вышеописанный способ проще.

Грудино-ключичный вывих

Грудино-ключичный вывих является редким повреждением. Вывих, как правило, лечится консервативно. Хорошая функция конечности со-

храняется и тогда, когда конец ключицы не может быть репонирован или не может быть удержан в репонированном положении, а остается вывихнутым в краниальном направлении.

Операция производится лишь в том случае, если имеется вывих конца ключицы под грудину, а в верхнем средостении возникают признаки кровотечения или сдавления. В этом случае, конец ключицы приподнимается и фиксируется у грудины швом или удерживающими проволоками. В том случае, когда подвижность верхней конечности сопровождается дегенеративно-воспалительными изменениями, происходящими от старого грудино-ключичного повреждения, то можно подумать о резекции грудинного конца ключицы, потому что этим жалобы больного могут быть устранены.

Повреждения лопатки

Доступы к лопатке

Лопатка —плоская кость, которая в плечевом суставе является не только носителем гумеро-скапулярной суставной поверхности, но ее большая поверхность и отростки служат местом отхождения и прикрепления многочисленных мышц. Лопатка имеет обильное кровоснабжение и хорошую склонность к заживлению. Доступы к отросткам лопатки (акромиону, клювовидному отростку) были описаны при описании доступов к ключице. Для обнажения тела и ости лопатки, а также для заднего доступа к плечевому суставу служит разрез, изображенный нарис. 8-200. Кость может быть обнажена разрезом, проведенным над остью, с отделением подостной мышцы от лопатки до суставной капсулы. Вертикальная часть разреза пригодна для обнажения внутреннего края тела лопатки.

Переломы лопатки

Лопатка размещена между мышцами и защищенной ими костью и поэтому редко повреждается. Хотя встречаются и множественные переломы тела лопатки, но, как правило, существенных смещений не возникает, так как этому препятствуют мышцы. Из всех отростков только отлом акромиона представляет собой трудности при лечении. Наибольшее значение имеет перелом шейки лопатки, так как он сопряжен со смещением части, образующей суставную поверхность, и этим может привести к неблагоприятным последствиям для функции плечевого сустава.

Перелом тела лопатки лечат консервативно. На поврежденной стороне плечо фиксируется максимально до тех пор, пока не проходят обусловленные переломом боли. Через неделю уже