Рис. 8-204. Репозиция абдукциоипого перелома шейки плечевой кости предплечьем, вставленным в подмышечную ямку

щении плеча наружу. У дряхлых стариков перелом не репонируется. У больных моложе 65 лет или у активных старых больных, находящихся в хорошем состоянии, репонированный перелом фиксируется под контролем усилительного экрана проведением через кожу поддерживающих проволок. Затем плечо фиксируется на протяжении 10—14 дней повязкой Desault. Вслед за этим больной может пользоваться на протяжении недели треугольной косынкой и в это время начать двигательные упражнения плеча. Для лечения смещенных абдукционных переломов пригодна и «свисающая гипсовая повязка» («hanging cast»), которая своей тягой по продольной оси может привести к определенной спонтанной репозиции перелома. Кроме этого, предоставляется возможность во время заживления костного перелома производить активные движения плечом и пальцами (см. рис. 8-214). После третьей недели проводится лечебная физкультура, а также плавание в бассейне вплоть до полного восстановления функции конечности. (Поддерживающие проволоки оставляются только на три недели и перед началом активной двигательной терапии удаляются, так как иначе выстоящие из кости концы проволоки могли бы повредить мышцы.)

3. Чрезбугорковый (как правило, многофраг-ментный) перелом является характерным переломом у пожилых людей. Фиксация фрагментов безнадежна, поэтому не форсируется вправление, а только, если требуется, восстанавливается костная ось. Растяжение сжатых фрагментов нежелательно, и поэтому из-за болезненности плечо и рука фиксируются на короткое время (на неделю), и затем начинается активная терапия движениями, при этом можно ожидать восстановления функции плеча.

Переломы анатомической шейки плечевой кости

Это повреждение редко встречается изолированно, чаще оно сопряжено с вывихом головки плечевой кости. Речь идет о тяжелом повреждении, и после его излечения, как правило, остается ограничение подвижности в плечевом суставе. У пожилых больных пытаются провести закрытую репозицию вывиха в плечевом суставе под наркозом. Вытягивая плечо, сдвигают вывихнутую головку плечевой кости из подмышечной впадины или из дельтовидно-грудной борозды на свое место непосредственным давлением. Если это удается, то, как правило, и перелом находится в удовлетворительной позиции. Под усилительным экраном фрагменты могут быть фиксированы удерживающими проволоками. Если закрытая репозиция не удается, нужно подумать о кровавом вправлении и о проведении остеосин-теза. У молодых активных или у находящихся в хорошем состоянии пожилых людей плечевой сустав вскрывается спереди, и при помощи спон-гиозных винтов или Т-образной пластинки производится стабильный остеосинтез (рас. 8-205).

Головку плечевой кости удаляют только в том случае, если она настолько разушена, что репозиция и фиксация уже невозможны. Головка плечевой кости может быть замещена протезом. Застарелый перелом анатомической шейки с вывихом головки плечевой кости у пожилых людей не оперируют, если больной научился в достаточной мере пользоваться поврежденной конечностью, особенно кистью (Bohler).

Ложные артрозы у верхнего конца плечевой кости

У проксимального конца плечевой кости может возникнуть псевдоартроз. Если при этом имеются жалобы, то показано его оперативное лечение.

Рис. 8-205. Остсоснитез перелома плечевой кости под головкой при помощи Т-образной пластинки (а) и двух винтов (б)

Рис. 8-206. Репозиция выпиха плеча. Ассистент натягивает полотенце, вставленное в подмышечную яму больного

вывиха верхняя конечность фиксируется на про-. тяжении одной недели повязкой Desault, затем пациент носит еще на протяжении одной недели треугольную косынку. На 3 неделе назначается бальнеотерапия и активная терапия движениями.

Нужно иметь в виду и возможности осламне-ния вывиха плеча. К таким осложнениям относят повреждение подкрыльцового нерва и перелом большого бугорка. Если вывих плеча возникает в результате растяжения, то может возникнуть и повреждение сплетения. Очень редко возникает вывих сухожилия двуглавой мышцы.

Лечение застарелого вывиха плеча

Сложилась практика, что закрытая репозиция вывиха плеча должна проводиться в пределах трех недель под глубоким наркозом и с применением мышечного расслабления. Даже старые вывихи редко приходится вправлять кровавым путем, поскольку развивается удовлетворительная функция вывихнутого плеча. В противном случае проводится артродез или артропластика. При заднем вывихе в настоящее время бывает, что через недели после повреждения приходится проводить кровавую репозицию.

Для доступа плечо обнажается «эполетным» разрезом. Дельтовидную мышцу отделяют от места ее прикрепления и, не повреждая подкрыль-цовый нерв, оттягивают в дистальную сторону. Мешающие репозиции головки плечевой кости рубцово-сморщенная капсула или измененные сухожилия иссекаются. После вправления мягкие ткани реконструируются. Если существует опасность повторного вывиха, то головку плечевой кости временно фиксируют удерживающими проволоками у лопатки. После окончания операции верхняя конечность приподнимается с сагиттальной плоскости до 90° и фиксируется гипсовой повязкой к грудной клетке. Через 3 недели гипсовая повязка снимается, удерживающие проволоки удаляются, и начинаются движения конечностью. После дальнейших 2—3 недель гипсовая повязка полностью удаляется.

.Лечение привычного вывиха плеча

О привычном вывихе плеча говорят в том случае, если повторный вывих возникает в результате -не адекватной травмы, а меньшего воздей-

подушка. Верхняя конечность покрывается стерильным бельем таким образом, чтобы она во время операции могла быть свободно передвинута ассистентом.

Разрез начинается над ключицей и производится дальше к дельтовидно-грудной борозде. Между двумя большими мышцами проникают тупым способом вглубь, где разыскивают клювовидный отросток, затем оттягивают отходящие от него мышцы крючком в медиальную сторону. Для достижения более широкого доступа некоторые авторы рекомендуют Z-образноепересечение клювовидно-плечевой мышцы и сухожилия короткой головки двуглавой мышцы, другие рекомендуют отсечение долотом конца клювовидного отростка. Отодвиганием в сторону мышц обычно получают достаточный доступ. Сухожилия подлопаточной мышцы отсекают вместе с суставной капсулой плечевого сустава, причем верхняя конечность держится ротированной наружу(рис. 8-207).При этом обнажается сустав, и можно осмотреть суставную впадину. Под шейку лопатки вставляется рычаг. На месте отрыва переднего края суставной впадины или же, когда она отсутствует, у переднего нижнего края суставной впадины, на 1см отсуставной поверхности сверлом диаметром в 3,2ммдруг возле друга просверливаются два глубокие отверстия в шейке лопатки. После этого из консервированной кортикальной кости изготавливается «засов», размеры которого составляют приблизительно 15х40мм.При помощи напильника узкий конец фрагмента кости заостряется в форме долота, затем долото шириной с подготовленный костный фрагмент вбивают по месту просверленных отверстий на глубину

Рис. 8-2С7. Операция при привычном вывихе плеча, 1. Сухожилие подлопаточной мыщцы лоскутообразно иссекается