Операции при контрактурах локтевого сустава

Всякое повреждение может угрожать подвижности локтевого сустава. В ряде случаев контрактура локтевого сустава возникает, правда, не как результат повреждения, а как последствие лечения. В качестве причин возникновения контрактуры определенную роль играют недостаточная репозиция перелома и слишком продолжительная фиксация, но в первую очередь преждевременная, насильственная лечебная физкультура. Частой формой проявления недостаточного вправления вывиха является увеличение угла блока или смещение к периферии суставного конца плечевой кости. И то и другое в соответствии со степенью смещения уменьшает подвижность в локтевом суставе. С помощью усилительного экрана можно констатировать, ограничивается ли движение сталкиванием костей или контрактура основывается на сморщивании мягких тканей. У детей и у подростков насильственные двигательные упражнения в локтевом суставе, слишком теплые ванны или массажи оказывают особенно вредное действие. Наряду с контрактурами возникают и обызвествления (оссифицирующий миозит).

Нужно предупредить контрактуру локтевого сустава, так как ее лечение представляет неблагодарную задачу. Операция никогда не проводится в подострой стадии, лучше следует ждать месяцами до окончания процесса. Если острая стадия процесса прекратилась и констатируют, что степень подвижности в локтевом суставе не оптимальна, то при помощи надмыщелковой остеотомии можно добиться лучшего использования имеющегося 'движения. Если, например, после заживления надмыщелкового перелома в локтевом суставе имеется активная подвижность между 30°и 80°,то больному будет трудно одеваться, умываться и т. д. В тех случаях когда степень оставшейся общей подвижности, равная 50°, улучшена надмыщелковой остеотомией с клином (вырезается клин, открытый на 40°в вентральную сторону) и доходит до 70°и 120°,то может быть улучшена функция кисти. На месте остеотомии при помощи пластинок АО проводится стабильный остеосинтез. После заживления раны пациент может полностью использовать имеющуюся степень подвижности локтя; однако мы пытаемся увеличить амплитуду движений в суставе только после костного заживления. Сгибание локтевого сустава внутрь и наружу может корригироваться надмыщелковой остеотомией с клином.

В исключительных случаях подвижность в локтевом суставе может быть улучшена и оперативным лечением мягких тканей. При рубцовой ад-гезии, сморщивании и укорочении сухожилия трехглавой мышцы может быть проведен тено-лиз из заднего доступа или Z-образногоразреза. Ограничивающие сгибание и разгибание обыз-вествленные части суставной капсулы удаляются

редко, пбтому что сморщены не только обыз-вествленные части капсулы, но и рубцово изменены окружающие ткани, а после операции часто вновь наступает обызвествление.

Транспозиция локтевого нерва в связи с посттравматическим невритом

При повреждениях локтевого сустава, когда имеет место чрезмерное напряжение локтя в позиции вращения наружу (например, после надмыщелкового перелома плечевой кости), наступает хроническое поражение локтевого нерва. Таким образом, через несколько месяцев после повреждения наступают характерные клинические признаки расстройства функции нерва (ригидность, мышечная слабость, атрофия). Как правило, давление на локтевой нерв может вызвать усиление симптомов и жалоб. Диагноз подтверждается электромиографическим исследованием.

Для устранения патологического напряжения нерва проводится следующая операция: кожный разрез обходит надмыщелок медиально и дорзально и затем продолжается на 6-8смна предплечье. Нерв обнаруживается в самой дис-тальной части плеча на поверхности латерального брюшка трехглавой мышцы. Оттуда он проходит в борозду локтевого нерва. Над зондом пересекается сухожильная пластинка борозды, затем из борозды извлекается и обхватывается резиновой лентой нерв. Нерв отпрепаровывают на предплечье, не повреждая его ветви, идущие к суставу или к мышцам предплечья (см. рис.8-99).Если обнажен отрезок нерва, достаточный для того, чтобы без натяжения переместить его кпереди от медиального надмыщелка плечевой кости, то он при помощи резиновой уздечки смещается в подкожную жировую ткань локтевого сгиба. Здесь он фиксируется 1—2швами к жировой ткани, чтобы не мог смещаться в латеральную сторону. Кожа закрывается над отсасывающим дренажем. До заживления раны оперированная конечность фиксируется дорзальной гипсовой шиной.

Лечение ишемической контрактуры по Volkmann

Грозным осложнением надмыщелкового перелома плечевой кости у детей является ишемическая контрактура, как правило, на всю жизнь поражающая функцию кисти. Причиной этого заболевания являются прежде всего ошибки при лечении, поэтому в настоящее время случаи этого заболевания наблюдаются редко.

Ограничение функции кисти возникает в первую очередь в связи с Рубцовым сморщиванием мышц. В результате гипоксического процесса разрушаются функционирующие мышечные элементы. Поэтому ни от какого метода лечения нельзя ожидать полного восстановления функции.