Рис. 8-231. Кожный разрез для обнажения локтевой кости

жается настолько, насколько это требуется по плану операции. .Под кость вставляются рычаги Hohmann, при помощи которых можно хорошо отводить мягкие ткани. Если кость обнажается поднадкостнично, то повреждаются сосуды и нервы. При доступе к шиловидному отростку у дистальнго края локтевой кости нужно препарировать осторожно, чтобы не повредить дор-зальную чувствительную ветвь локтевого нерва. При закрытии раны надкостница не сшивается, она только адаптируется швом фасции. После введения отсасывающего дренажа кожа закрывается.

Доступы к лучевой кости

Выбор разреза для обнажения лучевой кости зависит от того, на каком отрезке кости хотят оперировать. Нужно обеспечить доступ к кости, не повреждая при этом глубокую ветвь лучевого нерва. Нерв прободает в проксимальном отрезке мышцу-супинатор и направляется при этом из ладонного направления в дорзальное вокруг кости. Затем он проходит вдоль длинной мышцы, отводящей большой палец кисти, и вдоль разгибателя большого пальца к кисти. При обнажении дистальной части лучевой кости может быть повреждена и поверхностная ветвь лучевого нерва, содержащая чувствительные волокна. Нужно щадить и лучевую артерию.

Обнажение проксимального отрезка диафиза лучевой кости с лучс-ладонной стороны. Больного укладывают на живот, на плече производится обескровливание пневматическим жгутом. Кожный разрез производится при разгибании в локтевом суставе и при супинации кисти; он начинается у лучевого края, у места прикрепления сухожилия двуглавой мышцы, и проводится по направлению к тенару до середины предплечья (рис. 8-232). После пересечения кожи проникают в пространство между мышами. Плече-лучевая

Рис. 8-232. Кожный разрез для луче-ладонного обнажения диафиза лучевой кости и лучезапястного сустава

Рис. 8-233. Кожный разрез для радио-дорзального обнажения диафиза и для дорзо-радиального обнажения ладьевидной кости

Рис. 8-234. Приподниманне мышц, перекрещивающих лучевую кость, при пластинчатом остеосннтсзс лучевой кости

мышца служит ориентиром, по ней обнаруживается поверхностная ветвь лучевого нерва, а также лучевые артерия и вена. Отводя эти образования в лучевую сторону, подходят к лучевой кости на уровне ее бугристости. Если необходимо достичь и среднюю треть кости, то нужно пересечь мышцу-супинатор у се сухожильного отрезка в локтевом направлении. При помощи рас-патора место прикрепления мышцы отодвигается от кости. Таким образом, глубокая ветвь лучевого нерва не повреждается, так как она защищена мышцей. Если необходимо еще более дис-тально попасть в направлении к лучевой кости, нужно отделить от диафиза кости место отхождения поверхностного сгибателя пальцев и, возможно, длинного сгибателя большого пальца кисти. При закрытии раны вводится отсасывающий дренаж, перед закрытием кожи сшивается фасция.

Радио-дорзальный доступ к диафизу лучевой кости. Диафиз лучевой кости может быть широко обнажен из радио-дорзального доступа. Для этой цели предплечье помещают на столик в позиции легкой пронации, и при обескровливании пневматическим жгутом проводится операция. Разрез следует по линии, соединяющей лучевой надмыщелок и шиловидный отросток лучевой кости (рис. 8-233). Внутримышечно между коротким разгибателем запястья и общим разгибателем пальца проникают до кости. В операционной ране находится косо проходящая в середине диафиза длинная приводящая мышца большого пальца и короткая разгибательная мышца большого пальца кисти. Эти мышцы нельзя пересекать, их нужно отодвигать или в проксимальном или в дистальном направлении. В тех случаях, когда необходимо обеспечить широкое обнажение этих мышц, нужно приподнять их с кости (рис. 8-234). Если необходимо обнажить и прок-