Рис. 8-127. Остеосинтез с изогнутой пластинкой при переломе шейки бедренной кости: а) спереди и б) в медио-латеральной проекции

Рис. 8-128. Приготовление долотом места для вбивания шины. В головке бедренной кости краниально видна проволока Kirschner

Рис. 8-129. Вбивание изогнутой пластинки при помощи прибора для подготовки места для пластинки

нахождение проволоки проецируемому месту. Только после этого долото для размещения пластинки вбивается в кость. Длина долота показывает, сколько сантиметров изогнутой пластинки нужно использовать.

5. Инструмент для размещения пластинки удаляется щелевым молотком и затем на его место вбивается фиксированный в приборе для размещения пластинки имплантат (рис. 8-129). После этого винтами к кортикальному слою бедренной кости прикрепляется прилегающая к кости часть пластинки.

Как и все методы лечения, техника шинирова-ния шейки бедренной кости постоянно развивается, и показания к ней дифференцируются.

Замещение головки бедренной кости эндопротезом

При медиальном переломе шейки бедренной кости уже при оказании первой медицинской помощи больным старше 65 лет можно учитывать возможность замещения сломанной головки бедренной кости эндопротезом головки, если выявлено, что кровоснабжение фрагмента головки прервано. Только при сравнительно интактной суставной впадине и только у больных старше 70 лет производится изолированное замещение головки оедренной кости без одновременного замещения суставной впадины. Замещение головки бедренной кости, кроме того, давало хорошие результаты при лечении застарелых переломов шейки бедренной кости или при псевдоартрозе шейки бедренной кости, если обеспечены вышеуказанные условия. В настоящее время эндопро-тезы головки и шейки бедренной кости по Moore или Thompson применяются почти исключительно только после перелома шейки бедренной кости. При других заболеваниях тазобедренного сустава вставляется тотальный эндопротез.

Техника проведения операции. Для операции пользуются задним доступом к тазобедренному суставу (см. стр. 904), причем пациент кладется на здоровый бок: Moore образует небольшой угол кожного разреза, Lange оттягивает кожный лоскут немного назад дугообразно, чтобы па границе между большой ягодичной мышцей и подвздошно-берцовым утолщением широкой фасции бедра проникнуть без кровотечения вглубь (рис. 8-130). Наружные вращающие мышцы пересекаются на расстоянии 1 см от межвертельного гребня. После этого появляется край суставной впадины и капсула. Последняя разрезается или вырезается наподобие дверного створа.

Согнутая в колене конечность приводится и сильно вращается внутрь. Отломанная головка бедренной кости специальным рычагом или што-порообразным инструментом вынимается из суставной впадины. Для того, чтобы вставить протез, величина которого соответствует величине головки бедренной кости, определяется наиболь-

Рис. 8-130. Вставление эндопротеза головки, 1. Заднее обнажение тазобедренного сустава. Толстая линия показывает место пересечения наружных вращательных мышц

Рис. 8-131. Вставление эндопротеза головки, II. Распато-ром, исходя от шейки бедренной кости, подготавливают в кости место для ствола протеза

ший диаметр удаленной головки бедренной кости. После этого культя шейки бедренной кости подготавливается к приему протеза. Прежде всего осциллирующей пилой удаляется излишняя часть шейки. Краниально от малого вертела оставляется 1 см шейки бедренной кости, и кость до оси бедренной кости перепиливается приблизительно под углом в 45°. При помощи распатора, подходящего для данного типа протеза, в костномозговом канале бедренной кости подготавливается место для ствола протеза (рис. 8-131) и затем пробуют ввести протез в костномозговой канал. Если протез хорошо лежит на отпиленной костной поверхности, то завершают его вставление.

Фиксация протеза может проводиться двояким путем. Или в отверстие ствола протеза вставляется кусок губчатой кости и протез затем просто вбивается, или же применяется костный цемент. В первом случае от костного соединения участка губчатой кости ожидается фиксация с бедренной костью; этим больным нельзя вставать слишком рано. Если протез фиксируется цементом, больной может непосредственно после заживления раны начать пользоваться оперированной конечностью. У пожилых больных применяется только этот метод, потому что нет необходимости считаться с возможной сменой протеза. У молодых пациентов в настоящее время уже не применяется эндопротез головки, и поэтому фиксация протеза все реже проводится имплантатом губчатой кости.

После затвердевания костного цемента новая головка бедренной кости в состоянии мышечного расслабления может быть вставлена в суставную впадину. После проверки подвижности в тазобедренном суставе, сшивания мускулатуры и введения отсасывающего дренажа операция заканчивается наложением кожных швов.

Постоперационная иммобилизация, как правило, не требуется, так что больной уже на другой день может лежа на койке совершать движения в своем оперированном тазобедренном суставе. Из-за опасности вывиха запрещается только приведение. Через 4—5 дней больной может уже сидеть на койке. Если протез был фиксирован цементом, то после завершения заживления раны допускается ходьба. Уже через 2 недели после операции возможно активное движение мускулатуры тазобедренного сустава. На 3-4 постоперационной неделе больной может быть выписан из стационара. На основании рентгеновских снимков, сделанных в день операции и перед выпиской, можно контролировать положение протеза для своевременного распознавания возможных смещений.

Лечение чрезвертельных и подвертельных переломов

Склонность к заживлению экстракапсулярных переломов, расположенных вблизи тазобедренного сустава, значительно лучше, чем при внут-рикапсулярных переломах шейки бедренной кости. Это положение основывается на различном кровоснабжении отломанной медиальной части кости. После переломов в области вертела некрозы головки бедренной кости и псевдоартрозы встречаются редко, и даже при неблагоприятном соединении отломков может образовываться фиксационная мозоль. Для костного заживления, однако, в зависимости от типа перелома требуется 6—16 недель. Пожилые пациенты тяжело переносят длительную наружную фиксацию. Во многие недели, на протяжении которых они лежат в гипсовой повязке или в ходе которых проводится растяжение, им угрожает целый ряд

вать круто вбитую короткую костнополостиую шину или трехлямеллярную шину для шейки бедренной кости. Этот вид остеосинтеза, однако, в настоящее время применяется редко.

2. Для фиксации многофрагментных переломов вертела, независимо от того, являются ли они чрезвертельными или подвертельными, применяется т. н. шина с накладкой. Для фиксации этого вида перелома требуется более длинная пластинка. Основной тип вертельной шины сконструирован McLaughtin. Принцип такого остеосинтеза заключается в том, что трехлямеллярная шина по методу, описанному при шинировании шейки бедренной кости, вбивается в шейку и в головку бедренной кости, и к выступающему концу шины привинчивается насадка для пластинки. Прилегающая к бедренной кости пластинка фиксируется кортикальными винтами к бедренной кости. Вставленный материал для остеосинтеза фиксирует фрагменты области вертела до тех пор, пока не зажил перелом. Угол

Рис. 8-132. Схема закрытого остеосинтеза при чрезвертельном переломе а) изогнутой шиной KUntscher, б) по Ender н Simon-Weidner, в) по Lezius