рис. 8-189. Операция Hohmann для резекции вывернутой 1 плюсневой кости, а) Остеотомия экзостоза, клиновидная остеотомия на основании плюсневой кости, укорочение отводящего сухожилия, б) Остеосинтез плюсневой кости при помощи маленькой L-образной пластинки

коррекции отклонения внутрь и создания супи-национного положения кости.

Техника проведения операции. У внутреннего края стопы производится продольный разрез от основания плюсневой кости до середины основной фаланги. После удаления сумки над экзостозом ра сыскивается отводящая мышца большого пальца. Следя за ее сухожилием, отделяют его от места прикрепления у основной фаланги. Затем при помощи распатора обходят 1 плюсневую кость, и вблизи ее основания для устранения ошибочной позиции плюсневой кости долотом выбивают из кости открытый в латеральную и подошвенную сторону клин. Костные поверхности могут быть фиксированы друг к другу поддерживающими проволоками или небольшой пластинкой АО, чтобы предупредить вторичное смещение (рис. 8-189).

Если экзостоз слишком большой, то и он отбивается долотом, и сухожилия отводящей мышцы фиксируются под натяжением у основания основной фаланги. Если стопа после остеотомии фиксируется только гипсовой повязкой, то повязка сохраняется 5—6 недель. Если кость фиксируется удерживающими проволоками или пластинкой, то гипсовая повязка может быть снята раньше (через 3 недели). После снятия гипса назначается применение индивидуально .приготовляемой стельки, и подвижность стопы восстанавливается активными упражнениями, движениями.

Сдалбливаиме экзостоза с 1 плюсневой кости no Schede

Для операции по Schede пригоден поперечный или продольный разрез над экзостозом. После удаления сумки сменяют инструменты и вскрывают суставную капсулу у плюсневой кости. Экзостоз обходят распатором и отбивают долотом. КЬсть обпиливается напильником, капсула и кожа закрываются узловыми швами. Через 3—4 дня после операции больной может вставать, но вначале он может нагружать только пятки. После заживления раны пациент может ходить в обуви с твердой подметкой (на деревянной подметке). Рекомендуются лечебн.о-гимнастические упражнения оперированного сустава. За несколько недель жалобы у больного исчезают. По мнению автора, этот метод при деформированных, артрозных и болезненных суставах или при выраженном вывернутом наружу положении основной фаланги не показан. Автор рекомендует применение этого метода только у молодых пациентов, если экзостоз и суставная сумка причиняют боли-

Отделение мышцы, приводящей большой палец стопы, от основной фаланги (по Mac Bride, Eriacher и Da Vries)

Эта операция имеет смысл особенно у молодых пациентов, пока еще нет артроза и ограничения подвижности в суставе. Принцип операции заключается в том, чтобы уменьшить сильную тягу мышцы, приводящей большой палец стопы, ее отделением от основной фаланги. Доступ проводится медиально в продольном направлении. Разрез проходит под основной фалангой подошвы, затем кожный лоскут оттягивается к подошве. После этого между головками 1 и II плюсневых костей проникают внутрь. Здесь приводящая мышца может быть отделена от места прикрепления у основной фаланги (рис. 8-190). Затем растянутая отводящая мышца медиально укорачивается. Отделенная от основной фаланги приводящая мышца фиксируется у кости под головкой 1 плюсневой кости. Этим улучшается и ввернутое внутрь положение плюсневой кости. После закрытия раны оперированная стопа фиксируется гипсовой повязкой. Больной может начать ходьбу только после заживления раны. Время ношения гипсовой повязки составляет 3 недели.

Ре'зекцМ осиговаавя основвой фаланги по Brandee и KeUer

После медиального продольного разреза над первым плюснево-фаланговым суставом сумка удаляется, затем сменяются инструменты. Над экзостозом из капсулы образуется лоскут с ди-стальной ножкой. После этого экзостоз обнажается, и головка плюсневой кости приподнимается. После отбивания долотом экзостоза при помощи распатора обходят основание основной фаланги

Рис. 8-190. Схема операции по MacBride при искривлении большого пальца наружу (halluxvalgus). а) Место прикрепления приводящей и отвозящей мышц отделяйся, б) а приводящая фиксируется к плюсневой кости

и удаляют долотом или осциллирующей пилой, по крайней мере, 1/3 его (перпендикулярнок оси кости). При этом отделение мышц, прикрепляющихся к основной фаланге, в значительной мере способствует хорошему результату операции. Лоскут капсулы откидывается на резецированную костную поверхность основной фаланги. Этим лоскут интерпонируется в сустав, где он фиксируется одним-двумя швами (рис. 8-191).

Рве. 8«1в1. Операция по Brandes и Keller при искривлении большого пальца стопы наружу, а) Основная фаланга большого пальца и экзостоз резецируются; б) капсуль-кый лоскут поворачивается в сустав и там фиксируется

Операция заканчивается зашиванием капсулы и кожи. Некоторые хирурги (Lange, Loeffler) после операции производят вытяжение большого паль-

Рис. 8-1в2> Плюснево-фаланговый артродез при помощи винта в а) тыльно-подошвенной и б) медио-латеральной проекциях