Рис. 8-161. Удлинение сухожилия прямой мышцы бедра для увеличения подвижности в коленном суставе, а) Сухожилие удлиняется листовидным разрезом, б) и в) сухожильные концы после иссечения рубцов сшиваются при сгибании колена приблизительно на 50°

тельно 70°, остающееся разгибание достаточно для выполнения бега и сидения. Степень сгибания хотя и может быть увеличена за счет разгибания, однако функционально это несколько хуже.

Для операции применяется пневматическое обескровливание (жгутом) в верхней трети бедра. Кожный разрез начинается приблизительно в середине бедра и заканчивается — обходя надколенник с медиальной стороны — у бугристости большеберцовой кости. Возле сухожилия прямой мышцы бедра на обеих сторонах продольно отделяется широкая мышца, затем обходят надколенник снаружи и изнутри и продолжают разрез до собственной его связки. После этого сухожилие прямой мышцы отчасти острым, а также и тупым путем освобождается, от его подстилки отделяется надколенник. Если хрящевая поверхность надколенника разрушена, то осцилляционной пилой удаляется задняя половина надколенника, и на костную поверхность накладывается лоскут, образованный из фасции. Этим «подстилается» оставшаяся кость надколенника.

При сгибании колена соединительнотканное сращение отделяется, но натяжение сухожилия прямой мышцы препятствует сгибанию. Поэтому сухожилие перерезается пополам на протяжении 10 см острой бритвой в фронтальной плоскости, причем дорзальный лоскут оставляется на надколеннике, в то время как вентральный лоскут отделяется. После этого можно сгибать колено, причем листовидные лоскуты сухожилия смещаются по отношению друг к другу. В состоянии сгибания в 80—90° исследуется состояние связок и мениск. При значительном повреждении один или оба мениска удаляются. После этого колено сгибается приблизительно на 50°, разошедшиеся листы сухожилия прямой мышцы в этой позиции соединяются узловыми швами (рис. 8-161). Обе

широкие мышцы фиксируются только одним или двумя проколами на сухожилии в том случае, если сустав в этом слое не может быть закрыт. Это не вызывает осложнений в процессе заживления.

После введения в сустав отсасывающего дренажа операция заканчивается наложением кожного шва. Коленный сустав до завершения заживления раны фиксируется в согнутом на 45° положении гипсовой повязкой. На третьей неделе пациент может активно сгибать и разгибать колено и ходить на костылях. Через 4недели после операции допускается нагрузка конечности. Бальнеотерапия, плавание и систематическая терапия движениями, езда на велосипеде и прочая тренировка четырехглавой мышцы приводят к желаемому результату.

Удаление синовиальной оболочки коленного сустава

Эта операция чаще всего становится необходимой из-за хронического воспаления (полиартрит, туберкулез), речь может идти и о длительном посттравматическом синовите.

Если покрывающая внутреннюю поверхность коленного сустава синовиальная оболочка на большой поверхности рубцово изменена и теряет свою физиологическую роль, то удаление ее приводит к хорошему результату. Доступ обеспечивается разрезомРауг.Толстая рубцовая суставная капсула отделяется от рыхлого слоя и удаляется как можно на большем участке. Удаляются и жировые тельца Hoffa.Как правило, синовиальная оболочка сохраняется только на задней стороне колена, так как передний доступ не обеспечивает ее полного удаления. После удаления синовиальной оболочки, несмотря на тщательную остановку кровотечения, вводят отсасывающий дренаж. На колено накладывается эластическая давящая повязка из пенистой пластмассы. После завершения заживления раны пациент может двигать оперированной конечностью с возрастающей интенсивностью.

Ампутация в области колена

Ампутация в области коленного сустава производится редко, потому что легче изготовить хороший протез для культи бедренной кости или голени, чем для т. н. длинной бедренной культи. Поэтому остеопластический метод ампутации в области колена не получил распространения.

Суть этого способа ампутации заключается в том, что на пересеченную на уровне мыщелка бедренную кость пришивается надколенник, с которого удален хрящ. На вентральном лоскуте оставляется также связка надколенника для образования культи бедренной кости. Она пришивается к сгибательной поверхности кости. Надколенник за 6—8недель срастается с бедренной костью.

Повреждения голени Доступы к голени Доступ к стволу большеберцовой кости

Из двух костей голени большеберцовая кость является более важной. Из-за своего экспонированного положения она в большей мере подвержена повреждениям, чем малоберцовая кость, которая служит, главным образом, местом прикрепления мышц. Доступ к проксимальному концу большеберцовой кости был описан на стр. 927.

Передне-боковой доступприменяется часто, так как после этого доступа рубец возникает не над краем передней костной поверхности большеберцовой кости, мало покрытой мягкими тканями. Ход разреза изображен нарис. 8-162.После кожного разреза разрезается фасция на 1смлатерально от края большеберцовой кости. После оттяги-рания малоберцовых мышц разрез проводится непосредственно на кости и продолжается поднад-костнично, в результате чего не возникает пространства между кожей, фасцией и надкостницей или мускулатурой и не поражается кровоснабжение кожи. Под поднадкостнично обнаженную кость вставляется рычаг Hohmann.

Задний медиальный доступприменяется, если нужно прикрепить фиксационную пластинку к задней поверхности большеберцовой кости или у внутреннего се края, или в тех случаях, когда латеральный доступ невозможен. Кожный разрез проводится у медиального края икроножной мышцы, как это видно нарис. 8-163.Обескровливание помогает избежать кровотечения из сосудов в средней трети голени и между мышцами попасть к медиальному краю большеберцовой кости. Исходя отсюда, поднадкостнично обнажают как переднюю, так и заднюю поверхность кости. Если нужно обнажить сзади дистальный отрезок малоберцовой кости, то это можно сделать, оттягивая Ахиллово сухожилие в латеральную сторону и проникая вглубь между длинным сгибателем большого пальца стопы и длинным сгибателем пальцев стопы(рис. 8-164).

Как это видно ниже, в настоящее время для обнажения большеберцовой кости используют уже не применявшиеся ранее дугообразные разрезы.

Рис. 8-162. Обнажение большеберцовой кости с латеральной стороны

Рис. 8-163. Обнажение большеберцовой кости с медио-дорзальной стороны

Рис. 8-164. Обнажение большеберцовой кости, а) Кожный разрез для обнажения задне-нижней поверхности, б) обнажение кости

Проводится длинный прямой разрез, чтобы кость и мягкие ткани не травмировались и доступ был достаточно широким для проведения вмешательства.

Доступ к малоберцовой кости

Малоберцовая кость обнажается с наружной стороны голени продольным разрезом. Кожный разрез проходит у границы между сгибателями и малоберцовыми мышцами. При доступе к дистальному концу малоберцовой кости разрез проводится непосредственно над костью до верхушки наружной лодыжки(рис. 8-165).Фасция расщепляется в направлении своих волокон; затем проникают к кости, тупо отделяя друг от друга мышцы. Поверхностная малоберцовая мышца, которая может быть сильно травмирована, должна быть сохранена в целости, особенно при обнажении дистального отрезка малоберцовой кости. Нерв отводится в вентральное направление. Малоберцовые мышцы тянутся в дистальной трети кости к дорзальной поверхности, и поэтому их сухожилия при доступе должны оттягиваться назад.

При Обнажении верхней трети малоберцовой кости после расщепления фасции разыскивают общий малоберцовый нерв и изолируют его, чтобы во время операции не повредить. После этого между сгибателями и малоберцовыми мышцами попадают к малоберцовой кости и обнажают ее весь верхний конец.

Обнажение нервов на голени

Для проведения невролиза или наложения шва малоберцовый нерв обычно разыскивается на уровне головки малоберцовой кости. Дистально от этого наложение шва на глубокую или на поверхностную нервную ветвь не имеет смысла. Редко требуется обнажение большеберцового нерва. Он расположен в подколенной ямке дорзально и латерально от сосудов и исчезает вглубь между двумя головками икроножной мышцы. Под камбало-видной мышцей он проходит между общим сгибателем пальцев стопы и длинным сгибателем большого пальца стопы к внутренней лодыжке. В зависимости от того, какой отрезок нерва обнажается, проксимальный или дистальный, он разыскивается в подколенной ямке, или применяется разрез, описанный при заднем доступе к боль-шеберцовой кости.

Переломы костей голени

О переломе большеберцовой кости говорят тогда, когда ломается только одна лишь большебер-цовая кость, а малоберцовая кость остается не-

Рис. 8-165. Обнажение малоберцовой косчи

принципы лечения и методы операций, хорошо оправдавшие себя в повседневной практике. С учетом всех факторов, говорящих за и против того или иного лечения, автор за последние 5лет лечил оперативно только 40—50"/опереломов голени, остальные переломы лечились консервативно, главным образом гипсовой повязкой.

Консервативное лечениепроводится тогда, когда стабильный, закрытый поперечный перелом при оказании первой медицинской домощи может быть хорошо репонирован и не смещается в гипсовой повязке. Только в случае немногих таких переломов проводили закрытое шинирование костномозгового канала. Консервативно автор лечит и сложные раздробленные переломы, стабильная внутренняя фиксация которых была бы возможна только при помощи широкого обнажения и металлической имплантации. У пожилых, политравматизированных пациентов с плохим кровоснабжением конечностей консервативное лечение лучше, так как операционный риск сравнительно большой. Комбинированные, соче-танные повреждения также лечатся консервативно. В этих случаях выбирается иммобилизация гипсовой повязкой, рассчитывают на более продолжительное время заживления и на возможное остаточное небольшое ограничение подвижности.

Оперативноавтор лечит переломы голени, склонные к смещению, т. е. короткие косые переломы, спиральные переломы, переломы с вырыванием сгибательного или вращательного клина и оскольчатые переломы большеберцовой кости, кроме того, широкие открытые переломы. Наконец, остеосинтез выбирается и в том случае, если оперативное лечение перелома голени благоприятно влияет на лечение другого повреждения той же конечности.

Для оперативного лечения переломов голени, как правило, применяются пластинчатый остеосинтез АО и закрытое костномозговое шинировя ние. Пригодные для лечения винтами спиральные или косые переломы с большой плоскостью со прикосновения встречаются чаще у спортсменоп и реже у жителей больших городов. Открытое первичное шинирование костномозгового канала производится редко. При открытом переломе можно в надежде на то, что введенная в костномозговой канал проволока после заживления раны облегчит закрытое костномозговое шинирование, применять костномозговую фиксацию проволокой. Некоторые открытые переломы, сопряженные со значительным разрушением, автор успешно лечил шинированием пучком проволоки по Hackethal.

Перелом голени всегда оперируется с пневматическим обескровливанием жгутом. Кожа после введения отсасывающего дренажа закрывается тонкими синтетическими нитками без натяжения. После наложения эластической повязки, выстланной пенистой пластмассой, оперированная конечность кладется высоко на 24—48часов (см. рис. 8-30).