пяточной костью. Этот вывих диагностирубтся после тяжелого повреждения в комбинации с переломом. Часто предполагают только наличие «дисторсии», но при рентгеновском исследовании оказывается, что .связки сустава Шопара разорваны и что возник подвывих. Лечение сопряженного с тяжелыми переломами вывиха не может быть стандартизовано. После простого разрыва связок применяется шестинедельная иммобилизация гипсовой повязкой.

В том случае, когда после повреждения в суставе Шопара возникает тяжелый артроз или когда суставные поверхности остаются неровными, можно сделать сустав неподвижным. Таранно-ладьевидный сустав обнажается медиальным, пяточно-кубовидный сустав — латеральным продольным разрезом. Для обеспечения подвижности обоих суставов пригоден запирательный арт-родез.

Вывих в Лисфранковом суставе

Известны несколько вариантов этого вывиха в Лисфранковом суставе (articulationes tarsometatar-seae). В случае вывиха всех пяти костей плюсны говорят о полном, при вывихе нескольких костей — о частичном вывихе. Встречается также вариант, при котором 1 плюсневая кость смещается в ином направлении, чем остальные (дивер-гирующий вывих).

Распознавание вывихов упрощается, если дополнительно делается ретгеновский снимок в косой плоскости. Вывих нужно устранить как можно раньше. Для этой цели рукой оттягивают вывихнутую плюсну и пальцами отжимают вывихнутое основание предплюсны на свое место. Если этим путем не удается добиться репозиции вывиха, то при помощи растяжения проволокой Kirsch-ner через пяточную кость и плюсну зона повреждения растягивается, и таким образом репонируют плюсневые кости. Под контролем усилительного экрана просверливаются чрезкожно удерживающие проволоки через поврежденные суставы в кость, чтобы предотвратить повторный вывих. После этого растягивающая проволока снимается, и поврежденная конечность фиксируется на 6— 8 недель сначала гипсовой шиной, а спустя 2 недели — гипсовой повязкой, позволяющей больному ходить.

Вывих фаланг пальцев стопы

Распознавание и репозиция вывихов фаланг просты. Вывих основной фаланги большого пальца стопы лечат наложением на 3 недели гипсовой повязки, дающей больному возможность ходить. Вывихи фаланг остальных пальцев фиксируются после репозиции только полосками липкого пластыря. После каждого повреждения пальца стопы рекомендуется временное ношение обуви с твердой подметкой.

После обработки раны при открытых повреждениях на стопе наряду с профилактикой столбняка сразу же начинают лечение антибиотиками, если этого требуют обстоятельства повреждения. Стопа иммобилизуется гипсовой шиной и приподнимается. Пострадавший принимается в стационар для предупреждения возможных осложнений.

Вмешательства по поводу осложнений и отдаленных последствий повреждений стопы

Функция суставов стопы часто нарушается переломами или вывихами костей предплюсны. По-движносТь в поврежденном суставе остается ограниченной и болезненной. В таких случаях выгодной операцией является артродез сустава. Артродез таранно-пяточно-ладьевидного сустава часто становится необходимым после перелома пяточной кости (см. стр. 957). Сустав Шопара также делается неподвижным, если он после повреждения остается болезненным (см. стр. 960).

Псевдоартроз, возникший на костях плюсны, оперируется, если он причиняет жалобы при ходьбе. Псевдоартроз обнажается разрезом на тыле стопы, освеженные, приставленные друг к другу концы костей фиксируются небольшой пластинкой АО и винтами. После заживления раны на 4—6 недель накладывается гипсовая повязка, лающая больному возможность ходить.

Псевдоартроз, возникший на основной фаланге большого пальца стопы, также оперируется, если он при ходьбе вызывает жалобы. Если фрагмент небольшой, то он удаляется, и функция большого пальца стопы восстанавливается интерпозиционной гемиартропластикой (см. стр. 963). Псевдоартроз диафиза или костные концы перелома, зажившего в неправильной позиции, освежаются и анатомически точно прикладываются друг к; другу. Остеосинтез осуществляется небольшой пластинкой АО или перекрещенными удерживающими проволоками; после этого на 3 недели дополнительно накладывается гипсовая повязка» предоставляющая больному возможность ходить.

При лечении нагноений, возникающих после костных повреждений на стопе или после операции, вводят прополаскивающий-отсасывающий дренаж, -несмотря на то, что имеется мало мягких тканей. При нагноениях в таких случаях поверхностно расположенная, инфицированная кость обнажается. Очаг выскабливается, и кость покрывается кожным лоскутом, полученным из окружающих тканей. Вторичный кожный дефект закрывается путем свободной пересадки расщепленного кожного лоскута.

В тех случаях, когда возникает септическое состояние в связи с нагноением, исходящим из костей или сустава на стопе, пытаются сначала проводить консервативное лечение. Если, однако, септические явления вопреки лечению анти-