Рис. 8-150. Операция при переломе головки большеберцовой кости. Фиксация губчатыми винтами

Рис. 8-151. Компрессионный перелом суставной поверхности большеберцовой кости. Приподнимание сломанной части и подстилка кусками губчатой кости: а) спереди, б) сбоку, в разрезе

ограничению подвижности присоединяются боли, но общее состояние пожилого больного удовлетворительно, то рекомендуется проведение артро-деза вместо применения аппарата, обеспечивающего неподвижность колена.

У молодых пациентов пытаются произвести оперативную реконструкцию суставной поверхности. Коленный сустав широко обнажается, для этой цели рекомендуется разрез по Payr. Фрагменты фиксируются винтами при 'помощи одной или двух пластинок в форме буквы Т. В случае необходимости вдавленная поверхность колена выстилается фрагментами, взятыми из губчатой кости. Всегда вводят отсасывающий дренаж. В зависимости от степени прочности остеосинтеза иногда дополнительно применяется наружная фиксация.

Перелом головки малоберцовой кости

Перелом головки малоберцовой кости является сравнительно редким повреждением. Обычно двуглавая мышца бедра отрывает часть головки малоберцовой кости, к которой прикреплено сухожилие. Если перелом не привел к существенному

Вывихи в области коленного сустава Травматический вывих коленного сустава

Вывихи суставных поверхностей бедренной и большеберцовой костей, возникшие вследствие повреждения, легко распознаются на основании •характерных клинических симптомов и рентгеновских признаков. Репозиция вывиха является срочной задачей, так как длительное растяжение суставов и нервов может привести к тяжелым последствиям. Под наркозом вправить вывих удается легко, достаточно тяги за конечность. Если имеет место передний вывих, то колено следует сгибать до момента полного вправления. В редких случаях может иметь место интерпозиция частей сухожилий или капсулы между поверхностями сустава. В таких случаях требуется проведение операции. Коленный сустав обнажается передним или медиальным доступом, и интерпо-нированные ткани извлекаются. Если при операции обнаруживаются разорванные связки коленного сустава, то их сшивают. После вывиха в коленном суставе поврежденная конечность из-за распространенных разрывов связок иммобилизуется на 12недель гипсовой повязкой. При этом не всегда удается восстановить нормальную функцию колена.

Вывих коленной чашечки

Консервативное лечение. Травматический вывих коленной чашечки обычно имеет место при диспластических коленных суставах. В таких случаях латеральный мыщелок берцовой кости обычно уплощен. Иногда имеется больший наклон наружу, чем на второй стороне. Коленная чашечка стоит выше и имеет измененную форму. При вывихе надколенник соскальзывает на наружный мыщелок берцовой кости и там остается пружинисто фиксированным при согнутом положении коленного сустава. Репозиция простая, если колено полностью разгибается. Если у пациента неоднократно встречается вывих надколенника, то он, как правило, сам может репонировать надколенник, если в состоянии разогнуть колено. После первого вывиха коленный сустав держится на протяжении трех недель в гипсовой повязке. При повторном вывихе показано оперативное лечение.

Оперативное лечение привычнбго вывиха над" коленника. Принцип операции заключается в устранении причин вывиха или, по крайней мере, части этих причин. Для устранения последствий дисплазии коленного сустава делается выбор между несколькими методами.

Метод Krogius заключается в устранении расширенного держателя надколенника. После обнажения коленного сустава разрезом Рауг из медиально расширенного держателя вырезается полоса шириной в 2 см. Вслед за этим на 0,5 см от латерального края надколенника параллельно с ним проводится разрез. С медиальной стороны надколенник фиксируется швом с держателем. Затем медиально образованная и имеющая на обеих концах ножку «полоска» смещается в латеральную сторону и вшивается в возникший там дефект капсулы.

Фиксацией сгибательной и вращающей внутрь мышцы (нежной или полусухожильной мышцы) у медиального края надколенника стремятся прикрепить надколенник к медиальной стороне. При этой операции достаточно широким разрезом разыскивается место прикрепления пересаживаемой мышцы и затем разрезается прикрепление сухожилия на большеберцсвой кости на 4—5 см над верхним краем надколенника. Особым разрезом обнажается у его проксимального отрезка пересеченное у места отхождения сухожилие, культя его оттягивается в сторону разреза. После обнажения верхнего наружного края надколенника особым малым разрезом смещается подкожно сухожильная культя. Затем она проводится через отверстие, просверленное в надколеннике, и под натяжением зашивается по методу Pulvertaft.

Исходя из того, что привычный вывих надколенника вызывается положением коленного сустава, обращенного внутрь, рекомендуется проведение надмыщелковой вальгизационной остеотомии, если имеется выраженная деформация при вращении сустава внутрь.

Для лечения привычного вывиха надколенника, с успехом применяется следующий комбинированный метод: производят изогнутый в медиальную сторону кожный разрез (см. рис. 8-144).Держатель (ретинакулум) применяют, как и при описанной операции Krogius.Медиальная полоса формируется возле наружного края надколенника. Получается натянутая капсула от надколенной связки до сухожилия прямой мышцы бедра. Вслед за этим мышечное брюшко укороченной латеральной толстой мышцы отделяется от надколенника. Затем при помощи распатора обходят большеберцовую бугристость и отрезают при помощи осцилляционной пилы связанный с местом прикрепления сухожилия костный фрагмент величиной в 1,5х2,5см.На передней поверхности большеберцовой кости медиально и немного ди-стально от бугристости большеберцовой кости образуется новое ложе, пригодное для приема вышеуказанного костного фрагмента (Denk).На

Рис. 8-152. Операция при привычном вывихе надколенника. а.) Разрезы на суставной капсуле и на месте прикрепления надколенной связки, б) Смещение сухожилий и лоскута капсулы во время операции, в) Фиксация сухожилия

краниальной стороне костного ложа остеотомия проводится в косом направлении для того, чтобы под связкой вклинился край косо срезанного костного фрагмента. В результате этого при мышечном сокращении усиливается фиксация сухожилия. Принцип этой операции изображен на рис. 8-152.

Кроме этого, костный фрагмент фиксируется на своем новом месте при помощи подшитой над ним надкостницы. Надколенник фиксируется на медиальной стороне простым швом и держателем. На латеральной стороне «полоса» вшивается в возникший дефект. Оперированное колено иммобилизуется на 4 недели при помощи гипсовой повязки, после чего пациент может начать активные двигательные упражнения.

Ушиб и растяжение коленного сустава

Повреждение коленного сустава встречается часто. При ушибе, как последствии прямой травмы, в крайнем случае, возникает кровоизлияние в ткани, и больной после нескольких дней лечения покоем и компрессами выздоравливает.

При растяжении коленного сустава могут возникнуть более тяжелые повреждения. В настоящее время этот собирательный диагноз применяется все реже. В таких случаях правильнее выяснить, какие ткани и в какой мере были повреждены при растяжении. Это желательно потому, что новые методы лечения, в том числе ранняя или немедленная операция, могут быть применены, если быстро распознаются все детали повреждения, скрывающиеся за этим «растяжением».

Повреждения связок в области коленного сустава

Лечение свежих повреждений боковых связок

Свежие повреждения боковых связок коленного сустава лечатся консервативно, если достоверно установлено, что связка не разорвана, а в результате повреждения имеет место растяжение. Чтобы получить сведения о состоянии неповрежденной связки, обследуют и здоровое колено. Если щель коленного сустава на поврежденной стороне может быть открыта более чем на 1 см в сравнении со здоровой стороной, то следует подумать о проведении оперативного лечения. При полном разрыве связки консервативное лечение не имеет смысла. В таком случае нужно

Рис. 8-153. Шов медиальной боковой связки колена и а) ее обратное прикрепление к бедренной кости, б) простой шов связки, в) удвоенный шов связки

Рис. 8-154. Реконструкция свежего разрыва наружной боковой связки коленного сустава. Сшивание связки и а) разрез сухожилия двуглавой мышцы бедра, б) шовная фиксация стебельчатого сухожильного лоскута на кости и на связке

Рис. 8-155. Оперативное лечение свежего разрыва передней крестовидной связки коленного сустава, а) Фиксация вырванной костной подстилки, б) завинчивание, в) фиксация поврежденной связки на мыщелке бедренной кости

жее повреждение, т. е. на вырывание связки. Если на основании клинических симптомов устанавливается повреждение связки, следует подумать об оперативном лечении.

Вмешательства при застарелых повреждениях коленных связок

Опыт показывает, что наилучшие результаты при оперативном лечении повреждений связок достигаются тогда, когда стабильность коленного сустава восстанавливается немедленно после повреждения. Если со времени повреждения прошли месяцы, то возможность использования и стабильность сустава, ставшего в результате повреждения связки нестабильным, могут быть улучшены операцией, но не могут быть полностью восстановлены.

Перед оперативным лечением застарелой недостаточности связки рекомендуется проведение прицельной, укрепляющей мышцы терапии движениями, особенно плаванием, так как шансы операции замещения связки на несгибающейся конечности с мышечной атрофией и с рефлекторной дистрофией плохие.

Для замещения большеберцовой боковой связки Helfet и Bosworthиспользуют сухожилия полусухожильной мышцы. Сухожилие перемещают, не перерезая его, под надкостницу мыщелка бедренной кости и там пришивают, в результате чего получается новая связка, почти соответствующая ходу первоначальной. Подобный метод замещения связки был описан и в отношении сухожилий других мышц (MacConville).

Langeотделяет чрезмерно растянутую и руб-цово измененную связку вместе с ее костной подстилкой от бедренной кости и смещает ее в прок-симальную сторону для того, чтобы связка опять натянулась. Он укрепляет ее, кроме того, еще листком фасции.

Maucksпроводит то же самое у большеберцо-вого конца связки.

Длязамещения связкиможно использовать также полосу кожи, пластмассовые ленты и широкую фасцию. Brucknerиспользует среднюю треть надколенной связки.

Хорошие результаты были достигнуты применением консервированных сухожилий. Ими можно заменить связку и при лечении свежих повреждений укреплять шов разволокненной связки. При свежих повреждениях применяется обычный доступ. Для замещения связки достаточно два разреза длиной в 4—5смнад местом нахождения или местом прикрепления боковой связки. После разреза кожи проходят вглубь до кости. В кости высверливаются на расстоянии в 1,5смдва отверстия диаметром по 5—6мм.После того, как эти два отверстия под кортикальным слоем соединены между собой костным крючком, при помощи лигатурной иглы проводится через отверстие нитка, и за эту нитку в кость протягивается консервированное сухожилие. Рис. 8-86изобра-

Рис. 8-156. Замещение передней крестовидной связки консервированным сухожилием. Фиксация сухожилия завязыванием и переплетающим швом

Рис. 8-157» Замещение передней крестовидной связки средней третью связки надколенника, а) Формирование новой связки, б) ее фиксация на мыщелке бедренной кости

принципе операции по Augustine и Jones (Bruckner). При этой операции передняя крестовидная связка замещается средней третью надколенной связки. После обнажения медиальным разрезом по Рауг средняя треть надколенной связки иссекается двумя продольными разрезами. Затем полукруглым долотом или осцилляционной пилой из передней поверхности надколенника вырезается треугольная часть кости, соответствующая ширине средней трети связки. Этот костный треугольник остается у проксимального конца связки, благодаря чему последняя удлиняется. После этого надколенник вывихивается в латеральную сторону, колено сгибается.

От места прикрепления крестовидной связки в латеральном мыщелке бедренной кости просверливается канал диаметром в 6 мм. В этот канал при помощи проволоки для костного шва втягивается связка, в конце которой находится иссеченный продольный участок кости. Возле этой связки можно для лучшей фиксации вбить еще небольшой костный клин. Проволока затем фиксируется на боковой поверхности мыщелка бедренной кости. Таким образом, суставные поверхности соединяются достаточно прочно собственной связкой, ход которой соответствует первоначальному ходу крестовидной связки. Щель в надколенной связке ушивается, рана после введения дренажа с отсасыванием закрывается. Вставленная в просверленный канал часть губчатой кости быстро приживается, и поэтому коленный сустав после операции следует иммобилизовать гипсовой повязкой не более чем на 5—6 недель. Принцип операции изображен на рис. 8-157.

Оперативное лечение разрывов пателлярного сухожилия

Симптоматика похожа на разрыв сухожилия четырехглавой мышцы. На рентгеновском снимке, изображающем согнутое колено, однако, обнаруживается высокое стояние надколенника по сравнению со здоровой стороной. Это повреждение лечится оперативно, причем применяется или вышеописанный метод с проведением сухожилия, или же — что, очевидно,, еще лучше — сухожильный шов защищается от разрыва способом, изображенном на рис. 8-158. Проволока настолько крепко прикрепляет надколенник к бугристости большеберцовой кости, что в этом случае наружная фиксация излишня. Удаление металла производится через три месяца.

Лечение повреждений менисков

Травматический разрыв хряща коленного сустава труднее распознать, чем лечить. Очень важен правильно полученный анамнез. Из многочисленных клинических симптомов некоторые безусловно указывают на наличие повреждения хряща. Обоснованное подозрение уже является показанием к проведению операции, так как доказывающая это повреждение двойная контрастная артрография, проводимая неопытными специалистами, имеет сомнительное значение. Если же артрография подтверждает подозреваемый диагноз, то все равно сустав нужно вскрыть.

Обнажение мениска производится с обескровливанием (жгут) и под общим наркозом. Под колено лежащего на спине пациента кладется по-

Рис. 8-158. Сшивание разрыва связки надколенника. Сухожильный шов на протяжении нескольких недель защищается от напряжения проволочной петлей. Схема операции: а) спереди, б) сбоку

душка, чтобы можно было оперировать в положении сгибания приблизительно на 80°. Некоторые хирурги достигают этого положения тем, что нога пациента свисает с операционного стола. Для обнажения передней половины медиального или латерального мениска производится косой разрез (см. стр. 924, рис. 8-144). Когда обнажением сустава спереди нельзя выяснить, поврежден ли задний рог или он интактен, продольным разрезом дорзально от заднего края боковой связки вскрывают и задний отрезок сустава, не повреждая при этом боковую связку.

Большинство хирургов полностью удаляет поврежденный мениск. В противоположность этому BShler утверждает, что можно удовлетвориться удалением поврежденной части, т. е. частичной резекцией хряща, так как целесообразно оставлять здоровое основание мениска. Так же, как Matzen и его сотр., автор экстирпирует перерожденный хрящ полностью. Кажущуюся интактной периферическую часть хряща оставляют только тогда, когда вероятность повторного повреждения или ущемления остатка мениска после удаления оторвавшегося хряща незначительна.

При повреждении переднего рога пересекается его соединение, и затем при помощи сильных щипцов захватывается мениск. После этого при помощи менискотома весь хрящ удаляется из передне-бокового доступа. После введения в сустав отсасывающего дренажа рана послойно закрывается, и накладывается эластическая повязка из пенистой пластмассы. Иммобилизация гипсовой повязкой не проводится. Через 4—5 дней после операции больной может уже вставать на костылях. После завершения заживления раны в теплой ванне начинают активные движения коленного

Вмешательства при осложнениях и отдаленных последствиях повреждений коленного сустава

Лечение псевдоартроза надколенника

Нелеченый или недостаточно фиксированный дистракционный перелом надколенника не заживает, возникает псевдоартроз. Эту патологическую подвижность следует устранить потому, что неровность суставной поверхности рано разрушает хрящевой покров бедренной кости и вызывает болезненный артроз. Сустав обнажается, как при свежем переломе, фрагменты освобождаются от рубцовой ткани. После совершенно точной адаптации суставной поверхности оба фрагмента фиксируются удерживающими проволоками. Затем накладывается ремень для вытяжения. Второй, более толстой проволокой, проксимальный фрагмент защищается способом, изображенным на рис.8-148,от растягивающего действия четырехглавой мышцы. Материал, использованный для остеосин-теза, удаляется через три месяца.

Артродез коленного сустава

Если суставной хрящ погиб на значительном протяжении (воспаление, изнашивание) и после повреждения остается ступенчатость суставной поверхности, а движения сопряжены с сильными болями, то может возникнуть вопрос о необходимости артродеза коленного сустава. Это имеет существенное значение, и в первую очередь для пациентов, которым в связи с их профессией приходится много стоять или ходить и у которых остальные суставы нижней конечности не повреждены.

Если нужно устранить только болезненную остаточную подвижность коленного сустава, то достаточно проведения запирательной операции. Когда степень подвижности больше 20—30°,целесообразно резецировать суставные поверхности и фиксировать их друг к другу. Конечность при этом укорачивается, но, как правило, укорочение составляет не больше 2—3см.Укорочение на 2смпри передвижении конечности с неподвижным коленным суставом считается даже выгодным. Колено фиксируется в позиции сгибания на 10°,с вращением наружу также на 10°.Для работы сидя может понадобиться еще большее сгибание в коленном суставе, что, однако, было бы связано с хромотой при ходьбе, поэтому еще большее сгибание в колене считается нецелесообразным.

Рис. 8-159. Артродез колена наружным натягивающим приспособлением (а, б, в). Суставные поверхности резецируются таким образом, что получается благоприятная во всех направлениях ось конечности (см. также рис. 8-57, стр. 857)

Для этой операции требуется обескровливание под жгутом. Если проводится толькозапиратель-ная операцияпутем «вращательного крепления», то из суставных поверхностей обеих костей долотом выбивается цилиндрической или квадратной формы костный фрагмент, который вставляется обратно после его вращения на 90°(см. стр. 868, рис. 8-77).Дополнительно можно еще вклинивать в суставную щель повернутую часть кости из консервированного костного фрагмента для того, чтобы поверхности спонгиозы хорошо прижимались друг к другу. Надколенник накладывается после удаления хрящевой поверхности на лишенные хряща и соответствующим образом сформированные мыщелки. После введения отсасывающего дренажа и закрытия раны больному сначала накладывается гипсовая шина. После заживления раны на 10недель больному накладывается гипсовая повязка, дающая ему возможность ходить. За это время наступает костное заживление.

Резекция суставных поверхностей производится при обескровливании под жгутом. Для этой цели применяется разрез Payr. Из широкого доступа колено сгибается для предоставления возможности формирования подходящих друг к другу: пи-

Рнс. 8-160. Схема протеза коленного сустава. Суставная поверхность бедренной кости состоит из металла, а большеберцовой кости — из синтетического вещества. Обе части протеза по Walldius — металлические

ные концы покрывались фасцией, кожей или пластмассовыми интерпонатами, от ранней мобилизации получали прочную, хорошую функцию в коленном суставе.

Разработанный Walldius протез представляет собой закрытый шарнирный сустав, вставленный в костномозговой канал двух больших трубчатых костей и зацементированный там своим стволом. Когда интактен связочный аппарат, то получается достаточно стабильный сустав. В последнее время и для замещения отдельных частей коленного сустава (мыщелка, задней поверхности надколенника и т. д.) приготавливаются металлические или пластмассовые имплантаты (рис. 8-160).

Тенолиз и пластика сухожилия четырехглавой мышцы для увеличения угла сгибания в коленном суставе

Как последствие надмыщелкового перелома бедренной кости или мыщелкового перелома, а часто и после длительной иммобилизации гипсовой повязкой может наступить срастание надколенника. Колено, несмотря на терпеливую терапию движением и бальнеотерапию, сгиоается не больше чем на 15—20°. Это несгибаемое или едва сгибаемое колено особенно мешает молодым пациентам. Поэтому они для достижения большего сгибания в коленном суставе охотно соглашаются на оперативное лечение. По опыту автора, посттравматическая разгибательная контрактура может .быть улучшена операцией, однако пациентам сообщают лишь то, что имеющееся минимальное сгибание в коленном суставе может быть увеличено приблизительно на 50°. Достигаемая практически степень сгибания колена равна приблизи-