Рис. 8-171. Шов при разрыве Ахиллова сухожилия с использованием сухожилия подошвенной мышцы

ким образом, что при помощи одного узлового матрацного шва прикрепляется на проксималь-ную и дистальную части поврежденного Ахиллова сухожилия. Если в результате старых повреждений нужно сшивать рубцовое или находящееся под натяжением культи Ахиллова сухожилия, то сухожилие подошвенной мышцы высоко под медиальной головкой икроножной мышцы пересекается, и обе культи Ахиллова сухожилия соединяются при помощи метода переплетения поPulvertaft.Сухожилие подошвенной мышцы сначала протягивается в дистальную, затем в прок-симальную культю Ахиллова сухожилия. Если натяжение между поврежденными концами Ахиллова сухожилия устранено, можно наложить и адаптационный шов(рис. 8-171).Принцип послеоперационной иммобилизации был описан уже при лечении открытых повреждений сухожилий.

Ампутация голени

В вопросах ампутации голени еще много спорных моментов как в отношении постановки показаний, так и техники вмешательства. Развиваются дальше и изыскиваются новые методы протезирования. Правильность показаний к ампутации голени оспаривается прежде всего теми, кто в таких случаях сразу же производят ампутацию бедра при болезнях сосудов. В отношении уровня проведения ампутации голени точка зрения бо-

лее .или менее, единая, потому что оказалось, что т. н. длинная культя голени неблагоприятна. Оптимальная культя голени образуется сохранением приблизительно 15смбольшеберцовой кости. За Последнее время многочисленные хирурги предприняли попытку немедленным или ранним .приложением протеза благоприятно повлиять на форму культи и добиться лучшей психической адаптации оперированного. Эти исследования еще не закончены, но ясно, что после повреждения и инфекции (в том числе и гангрены) немедленное обеспечение культи протезом невозможно.

Техника проведения ампутации голени

От пневматического обескровливания (жгут) отказываются только в исключительных случаях (например, при болезнях сосудов). Из кожи и мягких тканей образуются лоскуты, причем, как правило, сзади сохраняются длинные, а спереди более короткие лоскуты. Вместе с передним кожным лоскутом образуется лоскут из разгибатель-ной мускулатуры, задний кожный лоскут также не отделяется от сгибателей. Нервы перерезаются высоко, сосуды перевязываются. После перерезки мускулатуры мышечные культи оттягиваются проксимально настолько, чтобы большебер-цовая кость могла быть перепилена на расстоянии приблизительно 15смот коленного сустава.

При помощи долота или пилы передний край кости под углом 40°сглаживается и округляется напильником. Малоберцовая кость пересекается также поперечно на 2смвыше. Сдвинутая надкостница накладывается на конец большеберцовой кости и над пересеченным концом кости закрывается кисетным швом. Костный мозг не выскабливается. После прекращения обескровливания производится окончательная остановка кровотечения. Разгибательные и сгибательные мышцы пришиваются друг к другу сквозными швами. Над концом большеберцовой кости фасция сшивается отдельно, мышцы фиксируют несколькими тонкими швами к надкостнице большеберцовой кости, чтобы добиться хорошей выстилки костной культи. После введения отсасывающего дренажа в рану кожа закрывается тонкими узловатыми швами.

Остеопластическая ампутация noDederichотличается от описанного метода тем, что надкостница большеберцовой кости отпрепаровывается долотом дистально от намеченного места пересечения кости на протяжении 5-6смтремя полосками, причем на внутренней поверхности надкостницы остаются небольшие участки кортикального слоя кости. После пересечения кости три полоски надкостницы сшиваются в трубку, и на уровне большеберцовой кости она сшивается с пересеченной малоберцовой костью. Из лоскута надкостницы раньше или позже образуется костный мост, повышающий сопротивляемость культи и стабилизирующий ее форму. Некоторые хи-