Рис. 8-174. Классификация переломов лодыжек по Weber. а) При супинационном повреждении откалывается внутренняя лодыжка, на наружной лодыжке возникает перелом с отрывом, синдесмоз остается интактным. б) и в) При пронационном повреждении происходит перелом с отрывом внутренней лодыжки или разрыв дельтовидной связки, перелом наружной лодыжки или малоберцовой

кости и разрыв синдесмоза

связка (вентральный синдесмоз) разрывается всегда. Межкостная перепонка, как правило, разрывается только на уровне перелома малоберцовой кости (тип В). Может разорваться задняя тибио-фибулярная связка (дорзальный синдесмоз) или может отколоться задний край большеберцовой кости. Из-за вышеуказанных повреждений таранная кость, как правило, находится в позиции подвывиха в латеральную сторону или в латеральную сторону и назад. Если из заднего края большеберцовой кости выламывается большой кусок (треугольник Volkmann),то таранная кость может соскальзывать назад настолько, что она поддерживается только отломанным и смещенным задним краем большеберцовой кости.

Супинационный костный перелом встречается редко. На наружной лодыжке нередко возникает перелом с отрывом костного фрагмента или же разрыв связки внутренней лодыжки. Тибиофи-булярные связки не повреждаются (тип А).

В настоящее время перелом лодыжек лечат консервативно, если на поврежденных суставных поверхностях кости нельзя произвести достаточно надежную опору и если имеется надежда, что нормальная структура и функция сустава могут быть восстановлены консервативным путем. Операция не проводится и в том случае, если у пожилых больных риск оперативного лечения (из-за остеопороза, плохого кровоснабжения конечности и т. д.) больший, чем ожидаемый результат.

Консервативное лечение

Для лечения переломов мыщелков без смещения сначала применяется гипсовая шина. При супинационном переломе рано (через неделю) накладывается гипсовая повязка, позволяющая

больному ходить. После пронационного перелома только через 3—4недели к круговой гипсовой повязке монтируют приспособление для ходьбы. Одномыщелковые переломы иммобилизуются на шесть недель. При болеетяжелых повреждениях, в том числе при переломах без смещения, время фиксации составляет, по крайней мере,2месяца.

Сопряженный со смещением перелом лодыжек репонируетсяпод наркозом. В случае необходимости можно применять усилительный экран. Сломанные кости и поврежденный сустав фиксируются подошвенной и U-образной шиной или расщепленной круговой гипсовой повязкой. После исчезновения отека накладывается закрытая круговая гипсовая повязка, в зависимости от характера повреждения сразу же или спустя 3-4 недели больной получает приспособление для ходьбы. Продолжительность гипсовой фиксации составляет 10—12 недель.

Оперативное лечение

В нащи дни при планировании лечения перелома лодыжки, которое сопровождается смещением отломков, должны оцениваться все преимущества применения оперативных методов. Если позволяет общее состояние больного, то операция, по возможности, производится в день перелома, так как отсрочка операции снижает ее эффективность.

Прежде считали, что показанием к оперативному лечению переломов лодыжки является неудачная репозиция или вторичное смещение отломков. В настоящее время консервативное лечение в случаях подвывиха или значительного смещения отломков при переломах лодыжки не проводят, операция осуществляется уже при первичной обработке. Считается обоснованным производить операцию в тех случаях, когда перелом лодыжки комбинируется с разрывом связки, так как очевидно, что оперативный метод — лучший при повреждении связок.

Перелом наружной лодыжки и разрыв тибио-фибулярной связки (разрыв синдесмоза). Операция производится под жгутом. Кожный разрез изображен на рис. 8-172. Затем производится разрез до кости и. при помощи распатора обнажается перелом. Передняя тибиофибулярная связка становится видна при оттягивании вентрального края раны. Щель перелома очищается острым скальпелем от интерпонированных мягких тканей и кровяных сгустков. Затем в дистальный фрагмент вставляется костный крючок, и этот фрагмент оттягивается вниз. При помощи костных щипцов соответствующие костные поверхности прижимаются друг к другу.

Для внутренней фиксации наружной лодыжки существуют разные возможности. Автор предпочитает для остеосинтеза этого перелома пользоваться пластинкой.

Рис. 8-175. Пластинчатый остеосинтез наружной лодыжки и т. н. установочный винт, разгружающий вентральную тибнофибулярную связку

8-175.В последнее время винт закручивается лишь в латеральном кортикальном слое большеберцовой кости, чтобы соединение этих двух костей было не слишком тесное. По истечении б недель после операции винт обязательно удаляется.

Отломки наружной лодыжки могут быть фиксированы не только пластинкой, но и гвоздем и проволочным швом. Переломы супинационного и многооскольчатого характера лечат оперативно с помощью прилегающей петли. Операции, производимые при фиксации наружной лодыжки, изображены на рис. 8-176.

Перелом внутренней лодыжки и отлом заднего края большеберцовой кости (треугольник Volk-rnann).При двумыщелковом переломе, как правило, сначала занимаются переломом наружной лодыжки, так Как после восстановления ее первоначальной формы репозиция внутренней лодыжки и отломанного заднего края большеберцовой кости едва ли представляет проблему. Над внутренней лодыжкой проводится продольный кожный разрез (см. рис. 8-172).Щель перелома обнажается непосредственно под кожей. После удаления оторванных участков надкостницы и кровяных сгустков в области перелома в верхушку смещенной внутренней лодыжки вставляется острый костный крючок, и фрагмент оттягивается на свое место. Точная репозиция может быть установлена на основании точного соответствия кортикальных зубцов. Затем фрагмент фиксируется на своем месте двумя удерживающими проволоками(рис. 8-177).

У проксимального конца раны при помощи2лш-ового спирального сверла перпендикулярно к костной оси просверливается кортикальный слой больщеберцовой кости. В просверленное от-

Ряс. 8-176. Операции для фиксации наружной лодыжки. а) Натягивающая петля, б) два винта, в) штифт Rush г) и д) различные пластинки

верстие вставляется гибкая проволока толщиной в 1 мм, которая перекрещивается в форме восьмерки над переломом и затем скручиванием натягивается под выступающими концами двух проволок Kirschner. Удерживающие проволоки перегибаются и откусываются на расстоянии 2—3 мм от кости. Затем крючковидные концы проволоки скручиваются над проволочной петлей до тех пор, пока не погружаются в мягкие ткани (рис. 8-178).

Отломанную внутреннюю лодыжку можно фиксировать и мыщелковым винтом. В просверленное отверстие диаметром 3,2 мм без предварительной нарезки вставляется мыщелковый или спонгиоз-ный винт, который в отломанной части внутренней лодыжки не имеет нарезки, так что при помощи винта создается межфрагментарная компрессия.

Оперативная фиксация заднего края отломанной большеберцовой кости: если отломанный задний край большеберцовой кости составляет от 1/3 до 1/4 суставной поверхности, то дистальную суставную поверхность большеберцовой кости нужно оперативно реконструировать. Так как на суставной поверхности не должна оставаться ступень, то фрагмент должен быть репонирован с миллиметровой точностью перед его фиксацией винтом. Если для остеосинтеза перелома внутренней лодыжки голеностопный сустав (костные по-

Рис. 8-177. Фиксация отломанной и репонированной внутренней лодыжки удерживающими проволоками

Рис. 8-178. Фиксация отломанной внутренней лодыжки петлей с натяжением. Вид а) спереди) б) сбоку

верхности) нужно обнажить с медиальной стороны, то из этого доступа можно произвести операцию на заднем крае большеберцовой кости. При помощи распатора надкостница и мягкие ткани отодвигаются с большеберцовой кости назад, в результате чего обнажается медиальная и задняя часть треугольника Volkmann. Так как перелом малоберцовой кости репонирован первым, то репозиция отломанного края большеберцовой кости не представляет трудности. После того как костные края точно адаптированы, с передней поверхности большеберцовой кости вводится удерживающая проволока в задний фрагмент края большеберцовой кости, чтобы он уже не мог сдвинуться, затем приготавливается ложе для спонгиозного винта. Используется спопгиоз-ный винт, нарезка которого фиксирует только