Рис. 8-183. Схема перелома пяточной кости, проникающего в сустав: а) сбоку, б) сзади

Рис. 8-184. Операция при переломе пяточной кос/и па Palmer. Сломанная поверхность сочленения подпирается кусками губчатой кости

крайней мере, уменьшить смещение суставных поверхностей. Для этой цели некоторые хирурги при помощи т. н. пяточного пресса сжимают раздавленную при переломе пяточную кость. Другие применяют для устранения смещения одно-

• кратное или постоянное растяжение (гири 3 кг).

•Если же нет существенного смещения, суставной поверхности, то накладывается круговая гипсовая повязка на 3—4 недели при сгибании колена в 40° и при подошвенном сгибании на 30°. После этого поврежденная конечность фиксируется при плантиградном положении стопы на дальнейшие 6 недель хорошо сформованной, не имеющей подстилки гипсовой повязкой, доходящей до колена и позволяющей больному ходить. Через три месяца поврежденная поверхность остается без фиксации, назначается хорошо моделированная ортопедическая обувь со стелькой. От продолжительного реабилитационного лечения можно ожидать, что способность к ходьбе будет восстановлена.

Если не удается восстановить суставную поверхность бескровным путем, то имеется выбор между реконструирующей суставную поверхность операцией и ранним артродезом.

Для реконструкции суставной щели производится спонгибзопластика. Сразу после повреждения или же после прекращения отека делают дугообразный латеральный разрез на задней суставной поверхности сломанной пяточной кости под малоберцовыми сухожилиями. Для извлечения вдавленных частей кости под проломанную суставную поверхность вбивается долото, движением долота кнаружи извлекаются вдавленные части кости. Под приподнятые, покрытые хрящом кости после удаления долота вставляются фрагменты губчатой кости для предупреждения нового западения суставной поверхности(рис. 8-184).После закрытия раны накладывается гипсовая шина, д после заживления раны —круговая гипсовая повязка, которая через 6недель дополняется стременем, дающим больному возможность ходить. Общее время фиксации составляет10—12недель.

Для фиксации суставной поверхности применяются также укрепляющие проволоки. При помощи чрезкожно вбитого гвоздя Steinmann пытались приподнять проломившуюся часть.

Если не удается восстановить суставную поверхность бескровным путем, то вместо оперативной реконструкции суставной поверхности можно вначале сделать поврежденный сустав неподвижным. Артродез, однако, только в исключительных случаях выбирается как первое мероприятие в системе лечения. Лучше проводить сначала консервативное лечение, но если .больной не может быть реабилитирован Должным •образом из-за ограничения подвижности в таранно-пяточно-ладьевидном суставе и болей при движении, то позже создают неподвижность сустава. Через несколько месяцев после поврежденияусло-вия заживления раны улучшаются, и можно выбрать наиболее подходящий оперативный метод для создания неподвижности сустава.

Артродез тараино-пяточно-ладьебидного сустава

Травматологи создают неподвижность таранно-пяточно-ладьевидного сустава чаще всего пря переломе пяточной кости. Эта операция часто применяется и ортопедами.

В тех случаях, когда существует болезненная остаточная подвижность между пяточной и таранной костями, и суставная поверхность погибла, можно создать неподвижность сустава простым запиранием, если позиция пяточной кости по отношению к оси стопы удовлетворительна. Если пяточная кость находится в положении чрезмерной косолапости, то целесообразно резецировать суставные поверхности при артродезе.

Под жгутом производится разрез длиной 8— 10 см, идущий под верхушкой наружной лодыжки параллельно к сухожилиям малоберцовых мышц по боковой поверхности стопы (рис. 8-185). Перед сухожилием короткой малоберцовой мышцы разрезается держатель нижних разгибателей по направлению к тылу стопы; затем сухожилия ма-