Глава 13. Психологическое общество: 1950-2000 429

учебных часов терапии и диагностики, чем психиатры, заявил, что психологов «не учат понимать нюансы разума».

Естественно, что психологов обижало подобное отношение. Брайант Велч, руководитель Директората АРА по практике, несомненно, говорил от лица многих клиницистов, когда назвал «организованную медицину и психиатрию настоящей вотчиной монополистических личностных нарушений». Каковы бы ни были достоинства аргументов С. Поста, совершенно ясно, что клинические психологи требовали хоть какого-то приближения к статусу психиатров. Клинические психологи выиграли право получать лицензии от штата, несмотря на некоторые опасения по поводу того, что лицензии служат не общественным, а частным интересам психологов (S. J. Gross, 1978). С другой стороны, когда комитеты по аккредитации больниц разрешили клиническим психологам заниматься госпитальной практикой только под руководством дипломированных врачей, психологи сочли себя оскорбленными (Н. Dorken and D. Morrison, 1976). В начале 1990-х гг. клинические психологи сражались за право прописывать психотропные препараты (S. Squires, 1990; J. G. Wiggins, 1992). Но самым острым вопросом был вопрос о деньгах.

Кто должен платить за психотерапию? Хотя ответ очевиден — клиент или пациент, в эру организованного здравоохранения большая часть медицинского лечения оплачивается страховыми компаниями или правительством, и встает вопрос, включать ли в эту систему психотерапию. Несколько психиатров и клинических психологов (G. W. Albee, 1977b) соглашались с мнением Т. Шаца о том, что не существует такой вещи, как психическое заболевание, из чего логически вытекает, что психотерапия не является настоящей терапией и поэтому не должна входить в трехсторонние схемы оплаты. Медицинская терапия настоящих болезней нервной системы (например, эндогенной депрессии) должна покрываться страховкой. Но на практике большая часть психотерапевтов признают, что если расходы на психотерапию должны нести клиенты, то их практика принесет им гораздо меньший доход. Следовательно, психиатры и клинические психологи согласны с тем, что за психотерапию должна платить третья сторона, но они резко расходятся в вопросе о том, кому следует получать деньги.

На протяжении многих лет, к огромному разочарованию клинических психологов, страховые компании соглашались с психиатрами в вопросе о том, что деньги за медицинские процедуры следует выплачивать только обладателям степени доктора медицины, и страховые компании покрывали расходы на психотерапию только в том случае, если ее проводил психиатр. Клинические психологи справедливо рассматривали это как монополию и настаивали на введении в штатах законов о «свободе выбора», чтобы вынудить страховые компании платить также и клиническим психологам. Конечно, психологи хотели получить долю этой монополии, а не разрушить ее полностью. Уже столкнувшиеся с растущими расходами, страховые компании вступили в союз с психиатрией, чтобы противостоять вторжению психологии, и подали иски в суд (прецедент имел место в Вирджинии), заявляя о неподобающем смешении медицинской практики и бизнеса. В конечном итоге, суды защитили законы о свободе выбора, но битва была долгой и подлила масла в огонь длительной вражды АРА и «другой» АРА, Американской психиатрической ассоциацией.

430 Часть V. Прикладная психология в XX веке

Организованной психологии пришлось иметь дело еще с одним средством контроля расходов на здравоохранение: организованным здравоохранением. Термин «организованное здравоохранение» включает в себя различные схемы, посредством которых компании и правительство контролируют доступ пациентов к дорогому специализированному лечению. АРА предложила собственную концепцию организованного здравоохранения для психического здоровья, которая получила название Парадигма II (В. L. Welch, 1992). Главный элемент Парадигмы II — маркетинг услуг психологического здравоохранения компаниям, которые должны покупать схемы здравоохранения для своих работников и убедиться в том, что туда включены услуги психолога. Более того, психологи и психиатры также должны продавать свои навыки индивидам (D. Gelman and J. Gordon, 1987).

Вся эта полемика породила вопрос, в равной степени неприятный и для клинических психологов, и для психиатров: работает ли психотерапия? Частные и общественные проекты здравоохранения не предусматривают плату за шарлатанство, поэтому лечение должно быть гарантированно безопасным и эффективным. Первым человеком, который исследовал результат психотерапии, был английский психолог Ганс Айзенк (Hans J. Eysenk, 1952). Сравнив улучшение состояния у тех, кто в течение определенного времени проходил психотерапию, и у тех, кто в это же время находился в ее ожидании, он обнаружил, что уровень «излечения» при спонтанной ремиссии был таким же, как и при терапии. Это подразумевало, что психотерапия представляет собой мошенничество. С тех пор психотерапевты оспаривали вывод Айзенка. Были изучены результаты сотни случаев психотерапии. Естественно, что основная часть клинических психологов утверждает, что психотерапия, или, по крайней мере, их способ психотерапии, эффективна, но факты противоречивы. Удалось достичь консенсуса, суть которого в том, что психотерапия все же приводит к улучшениям, но почти всегда незначительным (J. Т. Landman and R. Dawes, 1982; M. L. Smith, G. V. Glass and T. I. Miller, 1980). Однако многие исследователи приходят к заключению, что профессиональная психотерапия с обученным терапевтом, возможно, приносит не больше благ, чем любительская терапия или самопомощь (L. Prioleau, M. Murdock and N. Brody, 1983; В. Zilbergeld, 1983).

С точки зрения количества практикующих специалистов и пациентов, клиническая психология добилась успеха. Однако споры об ее идентичности, статусе и эффективности продолжаются. Карл Роджерс, сыгравший основную роль в формировании клинической психологии, говорил: «Терапевты не соглашаются друг с другом по поводу своих целей и приносимой пользы... Они не достигают согласия по вопросу о том, что считать успешным результатом своей работы. Они не могут согласиться и по вопросу о том, что же является неудачей. Похоже, что эта область абсолютно хаотична и раздроблена» (цит. по: Zilbergeld, 1983, р. 114).

Поворот к обслуживанию. Хотя Зигмунд Кох и Майкл Скрайвен огорчались по поводу качества «подаренной» психологии, похоже, что психологи в общей массе прислушиваются к призыву Джорджа Миллера заниматься проблемами общества. В конце 1970-х гг. психологов все реже можно было увидеть в излюбленных местах основоположников научной психологии — аудиториях и лабораториях, и все чаще там, где они предоставляли свои услуги. Одной из главных перемен в Соединенных Штатах в 1960-х и 1970-х гг. был переход от первоначально ин-