- •Глава 1 основные принципы лечебного и рационального питания
- •1.1. Основные требования к рациональному питанию и концепция сбалансированного питания
- •1.3. Краткая характеристика пищевой ценности диетических продуктов
- •1.4. Дикорастущие растения в лечебном питании
- •1.5. Современные принципы построения лечебного питания
- •1.6. Характеристика лечебных диет при групповом питании Диета № 0
- •Диета № 1
- •Диета № 1а
- •Диета № 1б
- •Диета № 2
- •Диета № 2а
- •Диета № 2б
- •Диета № 2в
- •Диета № 3
- •Диета № 4
- •Диета № 4б
- •Диета № 4в
- •Диета № 5
- •Диета № 5а
- •Диета № 5п
- •Диета № 6
- •Диета № 7
- •Диета № 7а
- •Диета № 7б
- •Диета № 7в
- •Диета № 7с
- •Диета № 8
- •Диета № 9
- •Диета № 9а
- •Диета № 9б
- •Диета № 10
- •Диета № 10а
- •Диета № 11
- •Диета № 13
- •Диета № 14
- •Диета № 15
- •Глава 2 лечебная кулинария
- •2.1. Общая характеристика супов
- •2.2. Технология приготовления вторых блюд
- •Технология приготовления вторых блюд из рыбы.
- •2.3. Технология приготовления соусов
- •2.4. Технология приготовления закусок
- •Глава 4
- •4.1. Структура руководства
- •4.2. Должностные инструкции
- •4.2.1. Инструкция по организации лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях
- •4.2.2. Положение о враче-диетологе лечебно-профилактического учреждения
- •4.2.3. Положение о диетической медицинской сестре лечебно-профилактического учреждения
- •4.2.5. Рекомендации по оборудованию пищеблока и буфетных, а также по транспортировке готовой пищи
- •1. Механическое оборудование применяется для первичной обработки продуктов, к нему относятся:
- •2. Тепловое оборудование предназначается для тепловой обработки продуктов (варка, жарка и комбинированная обработка продуктов):
- •4.Холодильное оборудование представлено холодильными камерами и холодильными шкафами.
- •5. Транспортировка продуктов и готовой пищи:
- •4.2.6. Санитарно-гигиенический режим пищеблока
- •4.2.7. Медицинская документация*
- •4.2.8. Порядок выписки питания для больных в лечебно-профилактических учреждениях
- •Рекомендуемый среднесуточный набор продуктов для одного больного в лечебно-профилактических учреждениях
- •Взаимозаменяемость продуктов при приготовлении диетических блюд*
- •4.2.9. Порядок контроля за качеством готовой пищи в лечебно-профилактических учреждениях
- •4.2.10. Инструкция по проведению с-витаминизации питания
- •4.2.11. Штатные нормативы работников кухонь и столовых лечебно-профилактических учреждений
- •4.3. Набор помещений службы приготовления пищи в стационарах разной мощности
- •Состав и рекомендуемая площадь помещений службы приготовления пищи в стационарах разной мощности
- •4.4. Санитарно-гигиенический режим
- •4.4.1. Общие гигиенические требования к качеству продуктов питания, устройству пищеблока, организации контроля
- •4.4.2. Транспортирование пищевых продуктов
- •4.4.3. Хранение пищевых продуктов
- •4.4.5. Личная гигиена персонала
- •4.4.6. Санитарно-гигиенические требования к пищеблоку и буфетным отделениям
- •4.4.7. Основные санитарно-гигиенические требования к пищеблоку
- •4.4.8. Санитарно-гигиенические требования к буфетным отделениям
- •4.4.9.4. Санитарные требования к микроклимату производственных помещений
- •4.4.9.5. Санитарные требования к отоплению, вентиляции и кондиционированию воздуха
- •4.4.9.6. Санитарные требования к освещению
- •4.4.9.9. Санитарные требования к оборудованию, инвентарю, посуде и таре
- •15. Мытье кухонной посуды производят в двухсекционных ваннах при следующем режиме:
- •4.4.9.12. Требования к раздаче блюд и отпуску полуфабрикатов и кулинарных изделий
- •4.5.1.2. Требования безопасности перед началом работы
- •4.5.1.4. Требования безопасности при мойке посуды
- •Приложение 4.4
- •Питания
Предисловие
Питание — один из факторов, оказывающих влияние на состояние здоровья населения. Рациональное питание способствует повышению защитных реакций организма в ответ на неблагоприятные воздействия внешней среды, обеспечивает нормальный рост и развитие ребенка, сохраняет здоровье и трудоспособность человека.
Изменяя характер питания, можно регулировать обменные процессы в организме и тем самым влиять на течение болезни. Таким образом, диетическое питание является обязательной и неотъемлемой частью комплексного лечения. В руководстве особое внимание уделяется питанию как естественному фактору лечения, позволяющему уменьшить прием лекарственных веществ. При нарушениях обмена веществ, заболеваниях органов пищеварения лечебное питание является основным методом лечения, в других случаях оно создает благоприятный фон, усиливающий действие фармакологических и физиотерапевтических воздействий и других лечебных факторов.
Однако до сих пор питанию как важному профилактическому и лечебному фактору не всегда уделяется должное внимание.
Материалом для написания книги послужила научно-практическая работа автора в лечебно-профилактических учреждениях.
В книге рассматриваются биологически активные добавки к пище как новое направление в лечебном питании.
В главе, освещающей основные вопросы диетотерапии, подробно изложена современная система группового назначения лечебного питания, описаны меры по улучшению вкусовых качеств лечебных блюд, даны рекомендации по использованию в диетотерапии биологически активных пищевых добавок, соевых продуктов.
Автором разработана и запатентована оригинальная система индивидуального назначения питания с учетом основных факторов риска заболеваний. Используемая оценка элементного состава пищи позволяет назначить рацион питания с учетом основных элементов питания, витаминов, минеральных солей. Рецепт оздоровления и повышения эффективности лечения позволяет лечащим врачам назначить фон питания с учетом лекарственных веществ, биодобавок и других составляющих здорового образа жизни. Впервые представлена возможность сочетанного применения питания с биологически активными веществами.
В главе, посвященной организации службы питания, подробно изложены обязанности должностных лиц. Большое внимание уделено совершенствованию знаний медицинских работников в вопросах диетотерапии, конкретным мероприятиям по улучшению организации питания в больнице.
В отдельных главах особое внимание уделено контролю за качеством продуктов и готовой пищи медицинскими работниками, в частности дежурным персоналом больниц, санаториев.
В главе, посвященной санитарно-просветительной работе по рациональному и лечебному питанию, важное место отводится вопросам профилактики и лечения ожирения и сахарного диабета.
В приложениях дана подробная картотека продуктов и лечебных блюд, используемых не только при терапевтических, но и при хирургических заболеваниях. Картотека и семидневное меню были апробированы в больницах Москвы и других учреждениях России.
Автор выражает благодарность генеральному директору санаторно-оздоровительного комплекса «Валуево» А. Н. Иванову за активное творческое внедрение лечебно-оздоровительного питания и главному врачу санитарно-эпидемиологического центра Западного округа г. Москвы А. И. Гладких.
Руководство будет полезно врачам-клиницистам и организаторам здравоохранения.
Академик Российской академии медицинских наук Ф.М.Комаров
Глава 1 основные принципы лечебного и рационального питания
Система пищеварения обеспечивает расщепление сложных пищевых структур с последующим всасыванием и усвоением более простых нутриентов. При пищеварении происходят процессы механической и ферментативной обработки пищевых веществ до компонентов, лишенных видовой специфичности и пригодных к метаболизму.
Конечными продуктами гидролиза белков пищи являются аминокислоты, жиров — жирные кислоты и глицерин, углеводов — моносахариды, главным образом глюкоза. В пищеварении участвуют различные ферменты, вырабатываемые специализированными клетками ротовой полости (амилаза слюны), желудка (пепсиноген, гастриксин, протеаза, парапепсин и др.) и кишечника (амилаза панкреатического сока, ко-липаза, химотрипсин, эластаза и др.). Различают три типа пищеварения: внеклеточное, внутриклеточное (фагоцитоз, пиноцитоз) и мембранное. Мембранное пищеварение происходит при участии мембранных ферментов на границе внеклеточной и внутриклеточной сред, на поверхности мембран микроворсинок клеток кишечного эпителия.
Особую роль в пищеварительно-транспортных процессах играет щеточная кайма кишечных клеток, увеличивающая избирательность и пищеварительно-всасывательную способность кишечника в тысячи раз.
Всасывание различных веществ по длине тонкой кишки неидентично. Оно осуществляется в специализированных отделах кишечника в соответствии с проксимально-дистальным градиентом пищеварительно-транспортной активности. Всасывание большинства органических мономеров (сахаров, аминокислот) является №+-зависимым процессом. Кроме ионов Na+ и К+, моносахаридов и аминокислот, активно поступают в кровь витамины и желчные кислоты. Всасывание липидов происходит путем их гидролиза до жирных кислот и моноглицеридов.
По современным представлениям процесс переваривания и усвоения пищи состоит из определенной цепи реакций. Прохождение пищи по желудочно-кишечному тракту активирует ряд локальных и общих систем, обеспечивающих координацию деятельности различных его отделов, и переключение обмена всего организма с режима «голодный» на «сытый». Такой переход обеспечивается кишечной гормональной системой, включающей энтеропанкреатический, энтеронейрональный, энтерогипоталамический, энтеротиреоидный и энтеронадпочечниковый механизмы.
Обязательным условием поддержания жизнедеятельности организма является относительное постоянство концентраций питательных веществ в крови, поступающих с пищей и обеспечивающих энергетические потребности, синтез структур клеток и тканей, а также специфических продуктов их деятельности. Для поддержания гомеостаза скорость поступления нутриентов из просвета желудочно-кишечного тракта и их тканевых запасов должна соответствовать скорости их расходования и депонирования в тканях организма. Снабжение организма питательными веществами обеспечивается благодаря наличию депо, поддерживающего гомеостаз в межпищеварительном периоде, и механизмов, регулирующих концентрацию нутриентов энтеральной среды. Формирование энтеральной среды относительно постоянного состава является важным условием адекватного питания, так же как и обеспечение фермент-субстратного соответствия и оптимальных условий взаимодействия ферментов с пищей. Установлено, что при различных рационах питания в двенадцатиперстной кишке формируется химус относительно постоянного состава, существенно отличающийся от рациона и приближающийся по концентрационным показателям к плазме крови, что обеспечивается рециркуляцией эндогенных веществ.
На скорость и величину питательных потоков нутриентов в пищеварительном канале влияют концентрация и соотношение их в съеденной пище. При употреблении сбалансированной по составу и легкоусвояемой пищи расход эндогенных питательных веществ снижается и пищеварение происходит более экономно для организма. Химус, формирующийся в гастродуоденальном отделе пищеварительного канала, претерпевает лишь незначительные изменения в своем составе. Нарушения постоянства состава химуса, обусловленные длительным несбалансированным питанием или расстройствами функции пищеварительных органов, вызывая расстройства обменных процессов, ведут к нарушению постоянства состава внутренней среды и в конечном счете к развитию различных заболеваний.
Благодаря относительному постоянству энтеральной среды управление скоростью пополнения внутренней среды нутриентами может осуществляться за счет изменений двигательной активности желудка и кишечника. Преобразование пищи в поток веществ, содержащих все основные нутриенты в относительно постоянных соотношениях, оказывает влияние и на течение метаболических процессов, в частности на синтез в тканях, который в этих условиях может осуществляться без дополнительной мобилизации нутриентов из депо.
Достижения физиологии и биохимии питания способствовали развитию важных теоретических и практических идей, в том числе идей идеальной пищи и прямого парентерального питания, минуя желудочно-кишечный тракт.
Экспериментальная проверка и несколько крупных открытий — обнаружение лизосомального и мембранного пищеварения и механизмов транспорта общих эффектов га-с гроинтестинальной гормональной системы, данные прямых исследований влияния элементных (мономерных) диет на организм — привели к пересмотру многих положений классической теории питания.
Основы современной теории адекватного питания по А.М.Уголеву следующие:
питание обеспечивает поддержание молекулярного состава тела и возмещение энергетических и пластических расходов организма на основной обмен, внешнюю работу и рост;
нормальное питание обусловлено не одним потоком нутриентов, а несколькими потоками нутритивных и регуляторных веществ (гормоны, эндорфины, энкефалины, экзорфины и другие физиологически активные вещества, образующиеся при гидролизе пищи, бактериальном разложении и переработке балластных веществ), имеющих жизненно важное значение;
необходимыми компонентами пищи являются не только нутриенты, но и балластные вещества, которые очищают организм от шлаков;
существует эндоэкология, играющая важную роль в пищеварительном процессе и обмене веществ;
баланс пищевых веществ достигается в результате освобождения нутриентов из структур пищи при ферментативном расщеплении ее макромолекул за счет полостного, мембранного, микробного и внутриклеточного пищеварения, а также вследствие синтеза новых веществ, в том числе и незаменимых.
Положения классической теории (особенно игнорирование роли пищевых волокон) привели к изменению структуры питания здоровых и больных людей, что послужило одной из причин учащения и развития многих заболеваний в более молодом возрасте, таких как атеросклероз, гипертония, сахарный диабет, желчнокаменная болезнь, спастический колит и др., т.е. так называемых болезней цивилизации. В то же время при некоторых формах заболеваний и в определенных ситуациях элементные и безбалластные диеты могут оказаться не только полезными, но и необходимыми. В частности, при врожденных и приобретенных дефектах ферментных систем тонкой кишки (целиакия, лактозная недостаточность и др.) наиболее целесообразным способом лечения становится исключение из пищи веществ, метаболизм которых нарушен. Характерным для стрессовых ситуаций и длительных экстремальных воздействий является развитие отрицательного азотистого баланса и витаминного дефицита (за счет стрессорного глюконеогенеза и торможения включения ряда пищеварительных ферментов, реализующих мембранное пищеварение углеводов и белков). Поэтому после стрессовых ситуаций, чрезмерных физических нагрузок, хирургических вмешательств необходима алиментарная коррекция обмена веществ, иногда с использованием продуктов повышенной биологической ценности, специальных аминокислотных и витаминных смесей.