- •Обучающийся должен знать
- •Обучающий должен уметь
- •1.1. Анатомия молочной железы
- •1.2. Эпидемиология рака молочной железы
- •1.3. Факторы риска рака молочной железы
- •1.3.1. Факторы риска, которые нельзя изменить
- •1.3.2. Факторы, увеличивающие риск развития рмж
- •1.3.3. Индивидуальные факторы риска рмж
- •1.3.4. Профилактика рака молочной железы
- •1.4. Мастопатии и предраковые заболевания
- •1.4.1. Мастопатии
- •I. Диффузная форма мастопатии
- •II. Узловая форма мастопатии
- •1.4.2. Доброкачественные опухоли молочной железы
- •I. Фиброаденома
- •II. Листовидная (филлоидная) фиброаденома
- •III. Аденома молочной железы
- •IV. Папилломы протоков молочной железы
- •V. Липома
- •1.5. Классификация рака молочной железы
- •1.5.1. Клинико-анатомическая классификация рмж
- •1.5.2. Гистологическая классификация рмж
- •1.5.3. Международная классификация tnm (2002 год)
- •1.6. Диагностика рака молочной железы
- •1.6.1. Скрининг рака молочной железы
- •1.6.2. Самообследование молочной железы
- •1.6.3. Клиническая симптоматика рака молочной железы
- •1.6.4. Клинические проявления рака молочной железы
- •1.6.5. Инструментальные методы диагностики рака молочной железы
- •1.6.5.1. Рентгенодиагностика
- •1.6.5.2. Ультразвуковая диагностика
- •1.6.5.3. Ультразвуковая допплерография молочных желез
- •1.6.5.4. Томографические методы исследования
- •1.6.5.5. Термография
- •1.6.6. Морфологическое исследование молочной железы
- •1.6.7. Клинический пример комплексной диагностики рака молочной железы
- •1.6.8. Прогнозирование и маркерная диагностика
- •1.7. Лечение рака молочной железы
- •1.7.1. Оперативное лечение рака молочной железы
- •I. Органонесохраняющие операции
- •II. Органосохраняющие операции
- •III. Реконструктивные операции при раке молочной железы
- •1.7.2. Постмастэктомический синдром
- •1.7.3. Лучевая тарапия рака молочной железы
- •1.7.4. Химиотерапия рака молочной железы
- •1.7.5. Иммунотерапия
- •1.7.6. Гормонотерапия рака молочной железы
- •1.7.7. Комбинированное лечение рака молочной железы
- •1.7.8. Комплексное лечение рака молочной железы
- •1.7.9. Алгоритмы лечения рака молочной железы
- •I. Стадия 0
- •II. Стадии I, iIа, iIb
- •III. Местно распространенный рак молочной железы III стадии
- •1.7.10. Реабилитация больных раком молочной железы
- •1.8. Рак молочной железы у мужчин
- •1.9. Контрольные вопросы
- •1.10. Тестовые задания
- •1.11. Рекомендуемая литература
- •2.1. Патоморфологическая характеристика сарком мягких тканей
- •2.2. Международная классификация tnm
- •2.3. Факторы риска развития сарком мягких тканей
- •2.4. Клинические проявления сарком мягких тканей
- •2.5. Особенности роста и распространения сарком
- •2.6. Диагностика сарком мягких тканей
- •2.7. Современные подходы в лечении сарком мягких тканей
- •2.7.1. Хирургическое лечение сарком мягких тканей
- •2.7.2. Лучевая терапия сарком мягких тканей
- •2.7.3. Комбинированное лечение сарком мягких тканей
- •2.7.4. Химиотерапия сарком мягких тканей
- •2.7.5. Отдаленные результаты лечения сарком мягких тканей
- •2.9. Тестовые задания Задание с выбором одного правильного ответа
- •10. К особенностям роста сарком мягких тканей относятся
- •2.10. Рекомендуемая литература
- •3.2. Классификация по системе tnm
- •3.3. Диагностика опухолей костей
- •3.4. Принципы лечения опухолей костей
- •3.5. Остеосаркома
- •3.6. Паракостальная (юкстакотикальная) саркома
- •3.7. Хондросаркома
- •3.8. Опухоль Юинга
- •3.9. Фибросаркома кости
- •3.10. Злокачественная фиброзная гистиоцитома
- •3.11. Алгоритмы диагностики и лечения сарком костей
- •I. Остеогенная саркома
- •II. Юкстакортикальная остеогенная саркома
- •III. Хондросаркома
- •IV. Саркома Юинга
- •V. Фибросаркома кости
- •3.12. Контрольные вопросы
- •3.13. Тестовые задания
- •10. Особенности роста сарком костей заключаются в том, что они
- •3.14. Рекомендуемая литература
- •Ошибки в клинической онкологии: Руководство для врачей / Под ред. В.И.Чиссова, а.Х.Трахтенберга. – м.: Медицина, 2001. – 544с. Варианты итоговых тестов Первый вариант
- •Второй вариант
- •Матрицы ответов к заданиям в тестовой форме для самоконтроля
- •Раздел 1. Рак молочной железы
- •Раздел 2. Саркомы мягких тканей
- •Раздел 3. Рак Саркомы костей
- •Матрицы ответов к итоговым тестам Вариант 1
- •Глоссарий
- •Интернет ресурсы
- •Онкологические заболевания молочной железы, саркомы мягких тканей и костей
- •644043 Г. Омск, ул. Ленина, 12; тел. 23-05-98
1.7.4. Химиотерапия рака молочной железы
Большинству пациентов после операции, а при распространённом процессе и до неё, необходимо проведение химиотерапии.
Современные схемы лечения позволяют достичь положительных результатов у 50-80% больных с диссеминированным РМЖ. Вероятность летального исхода при выполнении современной полихимиотерапии составляет не более 3%. Это связано с усовершенствованием методик и использованием колониестимулирующих факторов.
РМЖ опухоль, чувствительная к большинству современных противоопухолевых препаратов. В настоящее время препаратами выбора в качестве 1-й линии химиотерапии у большинства больных считают антрациклины. Включение антрациклинов в схемы полихимиотерапии повышает их противоопухолевую активность и вероятность полных ремиссий. Использование антрациклинсодержащих комбинаций, по сравнению с CMF, позволяет уменьшить риск рецидива на 12%, риск смерти на 11%, а пятилетнюю общую выживаемость повысить на 2,7%. Однако «Адриамицин» обладает свойством кумулятивной кардиотоксичности, его суммарная доза не должна превышать 550 мг/м2. В последнее время применяют «Фарморубицин», обладающий меньшей кардиотоксичностью и аналогичной эффективностью, суммарная доза его не должна превышать 1000 мг/м2.
Наиболее часто используют комбинации противоопухолевых препаратов: CAF, FAC, FEC, NFC и CAP.
В 90-х годах в клинической практике появились новые препараты: «Паклитаксел», «Доцетаксел», «Винорелбин», «Капецитабин», «Гемцитабин», «Навельбин», «Кселода», «Таксотер», «Паклитаксел». Высокая противоопухолевая активность препаратов нового класса обусловила разработку режимов комбинированной химиотерапии с использованием этих препаратов и антрациклинов.
Неоадъювантная химиотерапия. Назначение неоадъювантной химиотерапии (НАХТ) подавление или уничтожение микрометастазов, а также уменьшение размеров первичной опухоли. Считают, что в ряде случаев существует возможность перевода опухоли из нерезектабельной в операбельную форму. Кроме того, раннее начало системного лечения снижает вероятность развития резистентности к цитостатикам (спонтанно возникает при росте опухоли). Определение степени лекарственного патоморфоза позволяет своевременно решить вопрос о необходимости перехода к более агрессивным методам лечения. Как правило, проводят 4 цикла химиотерапии, затем выполняют оперативное лечение. Непосредственный эффект НАХТ констатируют по степени резорбции опухоли in vivo и/или степени лекарственного патоморфоза в удалённой опухоли. В случае эффективности НАХТ в послеоперационном периоде химиотерапию продолжают по той же схеме, в случае резистентности опухоли производят замену химиопрепаратов в процессе НАХТ или в АХТ.
Противопоказания к химиотерапии:
1) кахексия;
2) интоксикация;
3) метастазы в печень (при высоких значениях билирубина);
4) метастазы в головной мозг (только при тяжёлом состоянии больной).
Большинство цитостатиков вводят внутривенно. Иногда проводят регионарную внутриартериальную химиотерапию, при этом необходима катетеризация внутренней грудной артерии либо её эмболизация химиотерапевтическими препаратами. Возможно назначение эндолимфатической химиотерапии и более высоких доз препаратов.
Адъювантная химиотерапия. Термин «адъювантная терапия» обозначает комплекс дополнительных лечебных мероприятий, направленных на уничтожение скрытых метастазов после радикального удаления первичного очага опухоли. Использование адъювантной химиотерапии (АХТ) повышает выживаемость больных и удлиняет безрецидивный период. Важно сохранить чувствительность опухоли к цитостатикам при развитии рецидива (в дальнейшем), иначе увеличение безрецидивного периода будет сопровождаться снижением общей выживаемости.
Обычно АХТ начинают на 21-28 сут после операции, проводят не менее 4-6 курсов. Больным с высоким риском развития рецидива и метастазов (молодые пациентки; низкодифференцированные опухоли; отсутствие рецепторов эстрогена/прогестерона; наличие гиперэкспрессии онкогена HER-2-neu) назначают схемы, включающие антрациклины и таксаны. Наилучшую переносимость и эффективность схемы CMF пожилыми больными отмечают большинство исследователей.
Проведенный в Оксфордском университете международный анализ подтвердил высокую эффективность адъювантной химиотерапии, сокращающей угрозу рецидива рака молочной железы на 50-70% и тем самым спасающей жизни десяткам тысяч женщин, заболевших этими опухолями. Хотя проведение химиотерапии рака молочной железы сопровождается рядом побочных токсических эффектов, связанных с воздействием и на здоровые делящиеся клетки костного мозга, желудочно-кишечного тракта, печени и других органов, этот токсический эффект, как правило, обратим уже через 1,5-2 недели после завершения курса химиотерапии даже без специального лечения.
Иногда все же приходится прибегать к лекарственному восстановлению нормального кроветворения («Граноцит», «Филграстим» и т.п.), применению антибиотиков при фебрильной нейтропении, противорвотных средств, быстро восстанавливающих нормальную функцию органов. Польза химиотерапии рака молочной железы, спасающей жизни десятков тысяч больных, намного перевешивает эти кратковременные обратимые побочные воздействия.