1.6.4. Клинические проявления рака молочной железы
Клинические проявления опухоли зависят от формы рака молочной железы.
Узловая форма. При I-II стадии у больных может выявляться небольшой опухолевидный узел плотной консистенции, безболезненный. Могут быть кожные симптомы – морщинистость, умбиликация. В подмышечной области нередко определяются единичные или несколько подвижных лимфатических узлов.
При раке молочной железы III-IV стадии обнаруживается большая опухоль, имеются кожные симптомы в виде морщинистости, «лимонной корки», гиперемии кожи, втяжения соска и деформации молочной железы, изъязвления или прорастания кожи опухолью. Деформация соска, его втяжение выявляются при распространении опухоли по протокам (симптом Прибрама). Неподвижность молочной железы по отношению к большой грудной мышце (симптом Пайра) указывает на прорастание в нее опухоли. Выявляются пакеты малоподвижных лимфатических узлов в регионарных зонах или отдаленные метастазы, возможен отек руки. При запущенном раке в зоне молочной железы формируется раковая язва (рис. 19).
Рис.19. Запущенный рак молочной железы с распадом.
Отечно-инфильтративная форма рака молочной железы чаще наблюдается у женщин в молодом возрасте, в период беременности, лактации. Течение острое. Боль чаще отсутствует. Определяется как инфильтрат в молочной железе без четких контуров, занимающий большую часть молочной железы. Быстро прогрессирует. Характерен отек молочной железы и кожи (рис. 20) в результате распространения раковых клеток по внутрикожным лимфатическим сосудам и внутридольковым лимфатическим щелям. Кожа мраморного цвета, отечна, выражены гиперемия и симптом «лимонной корки». В регионарных лимфатических узлах рано появляются метастазы.
Рис. 20. Отечно-инфильтративная форма рака молочной железы с прорастанием кожи.
Маститоподобная форма чаще встречается у молодых женщин, беременных и кормящих. Однако мастит у пожилых женщин требует особого внимания, так как его трудно отличить от рака. Маститоподобный рак проявляется повышением температуры тела, значительным увеличением молочной железы в размерах, отеком, гиперемией кожи. Болезнь быстро прогрессирует, рано появляются метастазы. Диагноз подтверждает пункционная биопсия.
Рожеподобный (эризипелоидный) рак проявляется уплотнением молочной железы, ее инфильтрацией, гиперемией кожи с неровными, но четко очерченными языкообразными краями, местным повышением температуры кожи. Гиперемия может распространяться на грудную клетку. Кожа железы представлена красными плотными, иногда с изъязвлениями, очагами. Опухолевый узел не выявляется при пальпации. Раковые клетки распространяются преимущественно по внутрикожным лимфатическим сосудам (раковый лимфангоит).
При панцирной форме наблюдается опухолевая инфильтрация всей молочной железы и кожи с переходом на грудную стенку, иногда на вторую молочную железу. Появляется множество внутрикожных опухолевых узлов. Молочная железа сморщивается, деформируется, уменьшена в размерах, ограниченно подвижна, кожа над ней уплотнена, поверхность неровная, напоминает панцирь. Эта форма является IV стадией отечно-инфильтративного рака молочной железы.
Рак Педжета – своеобразная злокачественная опухоль, поражающая сосок и ареолу. Встречается в 3–5% наблюдений рака молочной железы. Опухоль развивается из эпителия млечных протоков и по ним распространяется в сторону соска, поражает кожу соска и ареолы. В дальнейшем инфильтрация идет и по млечным протокам вглубь железы, появляется раковый узел в молочной железе. По клинической картине различают экземоподобную (узелковые мокнущие изменения в области ареолы, зуд, гиперемия, мокнутие соска, корочки, чешуйки, поверхностные кровоточащие язвочки), псориазоподобную (с образованием чешуек и бляшек), язвенную (кратерообразная язва с плотными краями) и опухолевую (уплотнение в подареолярной зоне или в области соска, деформация соска, разрушение соска) формы (рис. 21). Первым клиническим признаком является утолщение соска – симптом Краузе. Метастазы в регионарных лимфатических узлах появляются относительно поздно. Диагноз подтверждает обнаружение крупных пузырьковых "клеток Педжета" при исследовании корочек, чешуек, содержимого пузырьков.
Рис.21. Рак Педжета.
Саркома молочной железы – злокачественная опухоль. Составляет около 1% всех злокачественных опухолей молочной железы. Консистенция опухоли от мягкой до плотноэластической. Границы опухоли длительное время остаются четкими. В поздние сроки появляется связь опухоли с соском и кожей, метастазы в регионарные лимфатические узлы. Саркома достигает большой величины. Состоит из одного или нескольких узлов, как бы сливающихся вместе. Цитологическое исследование пунктата подтверждает диагноз. Лечение: хирургическое, комбинированное с лучевой и химиотерапией при соблюдении тех же принципов, что и при раке молочной железы.
При дифференциальной диагностике рака молочной железы от других заболеваний определяющее значение имеет цитологическое исследование пунктата из уплотнения и выделений из соска. Рак молочной железы необходимо дифференцировать от доброкачественных новообразований молочной железы (различных узловых форм мастопатии, фиброаденом, липом, лимфогранулем, галактоцеле, ангиоматозных опухолей, сарком). Необходимо проводить комплексное обследование и на основе данных клиники, маммографии, ультразвуковой диагностики, цитологии, дифференцировать эти заболевания. Необходимо дифференцировать маститоподобные формы рака, отечно-инфильтративную форму рака молочной железы и острый мастит. Мастит имеет острое и короткое начало, сопровождается болями и поддается противовоспалительному лечению; чаще встречается у молодых женщин и бывает связан с лактацией.