Нормативные данные

Общий билирубин - 8,5-20,5 мкмоль/л

Прямой - 2,05-5,1 мкмоль/л

Непрямой - 6,5-15,4 мкмоль/л

(Внимание! Нормативные показатели прямого и непрямого билирубина можно не запоминать, так как соотношение между прямым и непрямым билирубином ~ 1:3, и сумма показателей должна быть равна показателю общего билирубина. Пример: 2+6,5=8,5) Сулемовая проба - (1,6) 1,8-2,

Тимоловая проба - 1-6,5 ед.

АЛТ (аланинаминотрансфераза) — 0,1-0,75 мкмоль/ч-л (0-30 ед.) ACT (аспартатаминотрансфераза) — 0,1-0,45 мкмоль/ч-л (0-40 ед.) Трактовка анализа

Общий билирубин. Гипербилирубинемия — увеличение количества билирубина в организме — на коже ребенка, слизистых лб:::. чках. ногтях проявится истеричностью (желтухой). Два последних места имеют особое значение при осмотре больных черной расы. По механизму возникновения и при этом несколько разнообразного цвета желтуха бывает:

- гемолитическая (гемолиз эритроцитов — отравление, Rh — конфликт у новорожденного, действие лекарственных препаратов и др.); цвет — лимонно-желтый:

- паренхиматозная (нарушение структуры и функции клеток печени — вирусный гепатит);

- механическая/обтурапионная (нарушение ПРОХОДИМОСТИ желчевыво-дящих путей — опухоль головки поджелудочной железы, желчнокаменная болезнь); цвет - зеленовато-желтый. Сулемовая проба — это показатель функции печени в обмене белка. В печени синтезируется альбумин, фибриноген, глобулины. Методика этого анализа поможет запомнить трактовку результатов пробы: в 0,5 мл сыворотки крови добавляется до ее помутнения 0,1% раствор сулемы. В норме для помутнения необходимо не менее 1,6 мл сулемы.

Проба будет положительной при вирусном гепатите, циррозе печени, когда помутнение наступает при добавлении меньшего количества сулемы (например. 1,4 мл).

Тимоловая проба (Маклагана — исследователь XX века) тоже указывает на состояние белковосинтезирующей функции печени.

Особое значение она имеет при безжелтушной форме вирусного гепатита и в преджелтушном периоде — показатель увеличивается, т.е. проба положительная. В остром периоде гепатита проба будет резко положительной Сдо80ед.).

Проба отрицательная (-) — признак цирроза печени. Внимание/Анализ назначается только со 2-го года жизни.

АЛТ и ACT. Некоторые внутриклеточные ферменты, в частности АЛТ и ACT, находятся в клетках печени в высоких концентрациях

66. Синдром желтухи. Желтуха — окрашивание

в желтый цвет слизистых оболочек, склер и кожи. Рань_

ше всего прокрашиваются склеры, нижняя поверх_

ность языка, небо, кожа лица.

- гемолитическая желтуха — печень в результате гемолиза эритроцитов и значительного поступления непрямого билирубина не способна перевести большое его количество в прямой билирубин; поэтому в крови определяется значительное повышение непрямого и нормальный или через некоторое время несколько повышенный уровень прямого билирубина;

- паренхиматозная — имеются нарушения внутрилеченочного преобразования непрямого билирубина в прямой и билирубиновыдели-тельной функции печени, потому в анализе крови определяется увеличение обеих видов билирубина . олнахо больше повышается количество непрямого билирубина:

- механическая желтуха — в связи с нарушением проходимости или внепеченочной закупоркой отток желчи в кишечник нарушен, поэтому уаеличивсутсл ксличесгго прямого СилируСкіїа. Затем при нарушении функции паренхимы печени повышается количество непрямого билирубина.

67.( возрастные особенности полости рта , слюна, состав у детей) .

Ротовая полость

Ротовая полость ребенка ГРУДНОГО возраста имеет ряд отличий, большинство из которых обеспечивают приспособление к акту сосания. К особенностям относятся:

- ротовая полость относительно мала;

- в центре верхней губы имеется выступающий вперед валик (= мозоль) размером 3-4 мм (рис. 104);

- поперечная складчатость на губах у новорожденного;

- хорошо развиты жевательные мышцы и мышцы губ;

- слизистая оболочка ярко-красного цвета, обильно васкуляризирована; - функция слюнных желез (околоушных, подчелюстных, подъязычных) начинает проявляться после рождения ребенка, однако слюны образуется мало. Поэтому у новорожденного слизистая оболочка относительно сухая. С 4-6 месяцев секреция значительно увеличивается, часто дети не успевают ее глотать, и слюна вытекает наружу

комочки Биша (французский анатом, физиолог и врач XVIII века); в них много твердых жирных кислот, они упругие, что способствует акту сосания;

-- язык относительно больших размеров, он почти полностью заполняет небольшую ротовую полость. Работа языка во время акта сосания напоминает действие поршня в шприце — язык прижимается к твердому небу и отодвигается назад, нижняя челюсть опускается, создается отрицательное давление, и ротовая полость заполняется молоком;

-. Физиологической особенностью ротовой полости доношенного зрелого ребенка является акт сосания, состоящий из 3 фаз:

I — Фаза аспирации (захватывание материнской груди);

II — Фаза сдавливания соска и ареолы (при каждом сосательном движении молоко поступает в ротовую полость);

III — фаза проглатывания (одно проглатывание после нескольких сосательных движений).

69.(АФО почек) иваются они очень быстро, и уже в конце 9 недели внутриутробного развития почка начинает функционировать — через плаценту происходит процесс мочевыделения (хотя экскреторную функцию почки при этом не выполняют). Таким образом, эмбриональный период плода является критическим и для мочевой системы.

Характерные особенности почек после рождения:

- капсула у новорожденного очень тонкая;

- до 2-3 лет почки имеют дольчатое строение, затем они по мере слияния долек и образования коркового вещества дольчатый тип теряют, и каждая почка представляет собой единый целый орган;

- значительная физиологическая подвижность почек в раннем возрасте обусловлена недостаточным развитием связок, которые их фиксируют;

- размеры почек у новорожденного относительно больше и находятся они ниже, чем у взрослого человека; возрастные особенности расположения нижнего конца почек следующие:

• новорожденный — ниже гребня подвздошной кости; • 1 год — на его уровне;

• старше 3 лет — на 0,5-1 см выше указанной кости;

- правая почка расположена на 0,5-1 см ниже левой почки.

Нефрон — функциональная единица почки — состоит из почечного тельца и системы канальцев. Почечное тельце—это клубочек кровеносных капилляров (1), окруженных двустенной капсулой Шумлянского-Боумена Почечное тельце переходит в систему канальцев, порядок которых и дальнейших отделов следующий:

1) проксимальная часть, значительно изгибающаяся вначале (изгиб — англ. bend, curve), при достижении мозгового слоя почек становится более ровной (3);

2) петля (англ. loop) Генле (немецкий ученый XIXв.) (4-6):

- нисходящая часть (тонкая — 4);

- изгиб — в мозговом слое в виде петли (5);

- восходящая часть — в корковом веществе (широкая — 6); 3) дистальная часть (прямая, потом извилистая) возвращается к своему клубочку (7);

общее количество всех нефронов обеих почек — 2 ООО ООО, общая длина канальцев — 60-80 км;

4) дальше в результате соединения дистальних частей канальцев образуются собирательные почечные трубочки (8), которые возвращаются в мозговое вещество;

5) опять соединяются последние — образуется сосочковый проток (9);

6) они открываются в почечных сосочках, переходящих в малые чашки (10);

7) из малых чашек образуются 2-4 большие чашки:

8) большие чашки переходят в почечную лоханку:

9) из суженной части лоханки выходит мочеточник. Мочеточник имеет извилистую форму и 3 физиологических сужения: при выходе из лоханки, переходе в полость малого таза и в месте входа в мочевой пузырь. Место впадения находится на 2 см выше лобкового симфиза. Анатомической особенностью у детей раннего возраста является небольшая длина внутрипузырного сегмента мочеточника (-5 мм), расположенного уже в толше стенки мочевого пузыря. Это может привести к забросу мочи из мочевого пузыря вверх. В некоторых случаях моча может попасть в лоханку. Это так называемый пузырно-мочеточниковый рефлюкс. Рефлюкса нет у детей старшего возраста, когда сегмент приобретает большую длину. Емкость мочевого пузыря наиболее интенсивно увеличивается в грудном периоде — в 5 раз (в 1 год она составляет 200 мл). Расположен пузырь у малыша значительно выше, что при наполнении дает возможность пропальпиро-вать его верхний край. После грудного возраста отмечается замедление роста. Одновременно происходит опущение мочевого пузыря в полость малого таза.

Шейка мочевого пузыря переходит в мочеиспускательный канал, длина которого у мальчиков и девочек в периоде новорожденности соответственно равна 5-6 см и 1-2 см, в школьном возрасте — 10-12 см и 3-5 см. Механизм образования мочи

Окончательное образование мочи происходит благодаря 3 основным физиологическим процессам в нефроне:

- клубочковой фильтрации;

- канальцевой реабсорбции;

- секреции.

Клубочковая фильтрация. В процессе фильтрации жидкость проходит через три слоя: эндотелий капилляров, базальную мембрану и клетки эпителия висцерального листка капсулы (подоциты). В клетках эндотелия имеются большие поры, которые иногда закрыты диафрагмами (окончатые эн-дотелиоциты). В норме крупнодисперсные молекулы белка на поверхности пор эндотелия образуют барьерный слой, чем затрудняют прохождение через них альбуминов.

Так как vas afterens примерно в 1,5 раза шире vas efferens и артериальное давление соответственно равно 120 мм рт. ст. и 60-80 мм рт. ст., через имеющиеся в клубочковом фильтрате окошки в просвет капсулы поступает жидкость. В ней имеется незначительное содержимое мелкодисперсных белков и почти такое же, как в плазме крови, количество кристаллоидов (глюкозы, мочевины, креатинина и др.) и электролитов (натрия, калия, фосфора) Образовавшаяся таким образом первичная моча по составу почти соответствует плазме крови. Через почки проходит в среднем следующее количество крови — 120-130 мл/мин, х 1.73 м2 поверхности тела. Объем клубочковой фильтрации у старшего ребенка в 2 раза больше по сравнению с ребенком грудного возраста. Объем образовавшейся первичной мочи составляет 100-180 л.

Канальцевая реабсорбция. Первичная моча перед тем как превратиться в окончательную мочу, подвержена значительным изменениям как количества, так и состава. Канальцевая реабсорбция (т.е. всасывание в канальцах) происходит во всех отделах, однако механизмы в разных отделах разные:

- в проксимальных канальцах реабсорбируется значительная часть профильтровавшихся веществ — жидкости (2/3 обьемаї. аминокислот, витаминов, глюкозы (степень реабсорбции последней ее части у детей грудного возраста - в 2 раза меньше, нежели у взрослого человека; это является причиной у малышей Физиологической

ГЛЮКОЗУ- рии. т.е. наличия глюкозы в моче), натрия (он, наоборот, у новорожденных лучше реабсорбируется), калия, кальция, магния, микроэлементов. Относительно хлора наибольшей проницаемостью владеет прямая часть проксимального нефрона;

- интенсивная реабсорбция продолжается в толстом восходящем отделе петли Генле:

- этот же процесс, однако, менее интенсивный, происходит в дистальних извилистых канальцах, в которых окончательно имеется 15% от количества первичной мочи; - основное реабсорбционное вещество в собирательных трубочках — это вода;

- характерной особенностью сосочкових ПРОТОКОВ является реабсорб-II ия мочевины.

В результате последнего процесса — секреции — в окончательной моче появляются вещества, которых не было в первичной моче. В прямой части проксимального сегмента нефрона из околоканальцевой жидкости происходит интенсивная секреция как органических кислот, так и органических оснований (холин и др.) — рис. 179 — В. В конце дистального извилистого канальца и собирательных трубочках происходит секреция калия, который экскретируется с мочой.

Для поддержки водно-солевого равновесия, стабильности рН крови в клетках проксимального отдела нефрона секретируется Н⁺, выделяющийся в просвет канальцев. В дальнейшем он принимает участие в необходимом непрерывном образовании Н²0 и С0². Секреция Н⁺ продолжается в извилистой части дистальных канальцев и собирательных трубочках, где в том числе секретируется NH3, которые в просвете канальцев соединяются, образуя аммоний, замещающий реабсорбируе-мый натрий.

Количество окончательной мочи составляет примерно

1% от первичной МОЧи- ФИЗИЧЕСКИЕ СВОЙСТВА МОЧИ

Моча является водным раствором электролитов и органических веществ. Основным компонентом мочи является вода (92-99 %), в которой растворено порядка тысячи различных компонентов, многие из которых до сих пор полностью не охарактеризованы. Ежедневно с мочой из организма удаляется примерно 50 – 70 сухих веществ, большую часть которых составляет мочевина и хлористый натрий. Состав мочи значительно варьируется даже у здоровых людей, поэтому анализ мочи осложняется и заставляет билль очень осторожными при интерпретации полученных результатов.

Суточный объем мочи и концентрация в ней тех или иных компонентов зависит от интенсивности гломерулярной фильтрации, степени канальцевой реасорбции и/или экскреции.

Количество мочи.

Нормальное количество мочи, выделяемое в течение суток, сильно зависит от возраста (Табл. № 1)Количество мочи, выделяемое в течение суток у детей, можно приблизительно вычислить по формуле:

600 + 100 (А - 1) = мл мочи за 24 часа, где А – число лет ребенка.

Диурез увеличивается при приеме больших количеств жидкости, потреблении продуктов, повышающих выделение мочи (дыня, арбуз), уменьшается при ограничении приема жидкости, усиленном потоотделении, рвоте, поносе и у недоношенных детей. Подозревать олигурию или анурию у новорожденных можно при наличии сухих пеленок в течение 12 – 18 часов.