47) Особенности звучности 1 и 2 тонов сердца.Сердечные шумы.

Ослабление (приглушенность) тонов гардпа у здорового ребенка может быть при чрезмерном надавливании раструбом стетоскопа на грудную клетку. К приглушенности внесердечного происхождения приводят истощение и ожирение ребенка, отек грудной стенки и эмфизема легких.

При врожденных и приобретенных пороках сердца, экссудативном перикардите и миокардите тоны будут приглушены из-за нарушения сердечной деятельности.

Большое диагностическое значение имеет ослабление I тона на верхушке, что является одним из главных признаков недостаточности митрального клапана (при указанном пороке как митрального, так и других клапанов, створки не способны полностью сомкнуться — звук при аускультации будет более тихим). Аналогично приглушенность II тона над аортой выслушивается при недостаточности клапанов аорты.

Ослабление II тона над аортой возникает при стенозе клапанов аорты. Внимание! При значительном кальиинозе и уменьшении подвижности створок аортального клапана. При указанном недостатке за счет аортального компонента иногда выслушивается ослабление I тона на верхушке.

Может быть ослабление I тона на верхушке при стенозе митрального клапана также при уменьшении подвижности створок.

Усиление (акцент) тонов сердца — тоже нередкие аускультативные данные. Акцент обоих тонов — это усиленная работа здорового сердца при эмоциональном возбуждении, физической нагрузке, наклонении туловища вперед.

Акцент возникает при более высоком размещении диафрагмы, когда легочные края отходят от сердца, а также при тонкой грудной стенке. Иногда выслушивается при наличии близкой к сердцу воздушной полости, когда тоны усиливаются за счет резонанса в ней (легочная каверна, большое количество воздуха в желудке).

Акцент I тона на верхушке (громкий, хлопающий) может выслушиваться при митральном стенозе и П тона над аортой при стенозе клапанов аорты (усилено звучание склерозированных клапанов, если — Внимание! — подвижность створок сохранена). Будьте внимательны и не забудьте, что меньшая подвижность створок при значительном стенозе клапанов может привести к приглушенности тонов.

Акцент II тона над аортой развивается при артериальной гипертензии (активное закрытие створок клапанов аорты).

Акцент II тона над легочной артерией — это признак активного захлопывания створок ее клапанов, который часто возникает на фоне застоя крови в малом кругу кровообращения и повышенного давления в нем. Бывает при:

- стенозе митрального клапана, при котором затруднено движение крови из левого предсердия в левый желудочек;

- недостаточности митрального клапана — в результате возвращения части крови из желудочка в предсердие;

- открытом Боталловом протоке — больше крови поступает в легочную артерию через открытый артериальный проток в связи с большим давлением в аорте;

- дефектах межпредсердной и межжелудочковой перегородок — часть крови в правое предсердие и правый желудочек поступает из соответственно левого предсердия и левого желудочка, так как в последних давление больше; а в дальнейшем больше крови течет в легочную артерию.

Таким образом:

1) акцент II тона над аортой наиболее часто является признаком гипертрофии левого желудочка (развивается на фоне продолжительного повышенного давления в большом кругу кровообращения);

2) акцент II тона над легочной артерией рассматривается как признак гипертрофии правого желудочка (возникает в результате продолжительного повышения давления в малом кругу кровообращения).

Шумы сердца

ШУМЫ (англ. murmer) сердца — это аускультативно определяемые дополнительные звуки, выслушиваемые между тонами сердца во время систолы или диастолы.

В детском возрасте шумы выслушиваются часто — у 2-10% новорожденных и у 75% детей школьного возраста. На ФКТ они определяются почти у 100% здоровых детей. В связи с указанной частотой шумов на врача возложена профессиональная обязанность — отдифференцировать их этиологию и предотвратить гипердиагностику.

Аускультативно необходимо установить следующие критерии шума:

- систолический (выслушивается во время систолы — относительно короткой паузы между I и II тонами) или диастолический (выслушивается во время диастолы — относительно длинной паузы между II и I тонами);

- какую часть систолы или диастолы занимает шум;

- связь шума с тонами сердца (связан ли; если да, то с какой частью тона — началом или концом);

- тембр (мягкий, нежный, грубый, дующий и др.);

- сила (слабый, сильный);

- место наилучшего выслушивания — эпицентр;

- иррадиация;

- зависимость от позы ребенка и физической нагрузки.

Внимательно рассмотрите классификацию шумов (табл. 35) в зависимости от места их образования, основа которой представлена П.М.Мощичем (современный украинский педиатр-кардиолог) и др.

Все шумы по причине разделены на сердечные и виесердечные. Сердечные ШУМЫ возникают в связи с изменениями структур сердца и крупных сосудов. - кровь частично течет обратно — например, при недостаточности митрального клапана и др., когда створки недостаточно смыкаются и между ними остается узкая щель;

- врожденный порок сердца «заставляет» течь кровь в неверном направлении и таким образом увеличивает ее объем — открытый артериальный проток, дефект межжелудочковой перегородки и др.

Причина внесердечних шумов находится за пределами сердца.

За основу дальнейшей классификации принят механизм формирования шумов. Они бывают органические, органо-функциональные, функциональные и физиологические.