- •15) Понятие о гипо-и паратрофии, гипостатуре, нанизме, гигантизме.
- •17) Синдромы нарушения роста и физ.Развития детей.
- •18) Морфологические и функц.Особенности мозга у детей. Рост и дифференцировка структур цнс после рождения.
- •19) Комплексная оценка нпр детей различного возраста.
- •20) Морфологические и функц особенности кожи и ее придатков у детей. Особенность терморегуляции у детей.
- •22) Семиотика основных изменений кожи (окраска,эластич, влажн, дермофрагизм)
- •23. Понятие о дистрофии и ожирении, склерема, склередема
- •24 Первичные и вторичные морфологические элементы кожи
- •25) Афо мышечной системы у детей.
- •26) Семиотика мышечно гипо- гипертонии, гипер- атрофии(истинная и ложная)
- •27) Афо костной системы у детей. Стадии образования кости.
- •28) Порядок и срок прорезования молочных и постоянных зубов
- •43) Кроветворение во внутриут периоде.
- •44) Основные синдромы поражения систему крови .
- •46)Особенности экг у детей.
- •47) Особенности звучности 1 и 2 тонов сердца.Сердечные шумы.
- •49) Функциональные пробы
- •50) Семиотика поражений, выявляемая при осмотре и пальпации сердца.
- •51) Степени сердечной недостаточности
- •52)Функциональные пробы. Возрастные нормы ад, пульса.
- •54)Отличия органич.И функцион.Шумов.
- •55) Понятия о функцион.И органичч.Шумах.
- •56) Анатомо-физиолог.Особености пищевода и желудка у детей.
- •57. Афо тонкого и толстого кишечника
- •61. Семиотика стула
- •62. Копрограмма и ее нарушения при поражении различных отделов пищеварительного тракта
- •64.(Афо печени и желчевыводящих путейПечень
- •65.(Холецистография, оак).
- •Нормативные данные
- •70.( Семиотика поражений органов мочеобразования и мочевыделения)
- •1) Обший анализ мочи:
- •3) С изолированным мочевым синдромом;
- •4) С нефротическим синдромом, гематурией и гипертензией. Основные клинические признаки и лабораторные данные Экстраренальиые симптомы:
50) Семиотика поражений, выявляемая при осмотре и пальпации сердца.
Внешний осмотр
При заболеваниях сердечно-сосудистой системы уже внешний осмотр больного позволяет установить разнообразные манифестные признаки патологических отклонений. Для их выявления необходимо акцентировать свое внимание на указанные ниже показатели.
Сознание.
Одышка.
Выражение (англ. expression) лица:
- широко раскрытые глаза у ребенка, страх (англ. fear), страдание (англ. suffering) — признак сильной сердечной боли;
- апатия (англ. apathy) на лице указывает на тяжелую одышку
Существует несколько видов характерного положения в постели:
- при заболеваниях с недостаточностью кровообращения больной находится в вынужденном положении, что облегчает его состояние — ПОЛУСИДЯ и сидя, опустив ноги, опираясь спиной на подложенные подушки (ортопноэ). Такое положение способствует оттоку крови в нижние конечности, снижает ее застой в малом кругу кровообращения, улучшает экскурсию диафрагмы;
- ПРИ экссудативном перикардите больной лежит или сидит в вынужден-ном коленно-локтевом положении, что уменьшает боль в области сердца;
- тоже в вынужденном положении, на корточках, когда колени прижаты к животу, ребенок находится при одышечно-цианотических пароксизмах (при ВПС пентаде Фалло);
- при сосудистой недостаточности (коллапсе) положение пассивное — больной лежит.
Цвет кожных ПОКРОВОВ:
- бледность (коллапс, пороки сердца с артерио-венозным шунтом — см. стр. 451);
- цианоз — синдром обусловлен гипоксемией, однако если при заболеваниях органов дыхания синюшность кожи респираторного происхождения, то при патологии сердечно-сосудистой системы — цирку- ляторного генеза. В последнем случае к цианозу приводит нарушение гемодинамики — классическим вариантом его являются пороки сердца с венозно-артериальным шунтом;
• цианоз бывает общим и местным (= локальным);
• цвет при цианозе может быть разного оттенка (англ. tint) — фиолетовый (англ. violet), голубой (англ. blue) и др., что зависит от порока сердца. Пример возникновения цианоза — коарктация аорты и открытый Боталлов проток ниже места сужения; при этом происходит сброс венозной крови из протока в аорту, что приводит к поступлению в нижнюю половину туловища смешанной крови и возникновению цианоза кожи.
Разного вида сыпь на коже — признак ревматической лихорадки. Симптомы «барабанных палочек» и «часовых стекол» — признаки хронической недостаточности кровообращения.
Отеки сердечного генеза:
- вначале появляются на стопах;
- у маленьких детей и тяжелых больных, если они находятся в горизонтальном положении, еше в области поясницы и крестца, т.е. в ниже расположенных частях туловища;
- у мальчиков — в области мошонки;
- при ухудшении состояния кроме указанных мест отеки отмечаются на голенях, бедрах, появляется одутловатость (англ. pufimess) лица, развиваются асцит и гидроторакс: возникает анасарка — общий отек всего тела;
- место отеков зависит от положения больного — если ребенок длительное время (!) лежит на одном боку, отеки сдвигаются в ниже расположенную сторону;
- отеки сердечного происхождения нужно дифференцировать с почечными отеками:
• сердечные отеки сочетаются с цианозом кожи, возникают или усиливаются при физической нагрузке, заметны в конце дня и уменьшаются после ночного сна; отеки плотные (ямка, которая образуется при нажатии, выравнивается медленно'): не характерно перемещение отеков, если изменяется положение тела; при ухудшении состояния они распространяются снизу вверх, т.е. вначале появляются на стопах, а затем распространяются на ноги и туловище;
Верхушечный толчок — это удары верхушки сердца по небольшому участку стенки грудной клетки во время каждой систолы. Верхушечный толчок в виде слабой пульсации визуально определяется почти у всех детей.
Иногда при узких межреберных промежутках или при значительной толщине подкожно-жировой клетчатки у полного ребенка верхушечный толчок визуально не определяется. Наоборот: при гипотрофии и истощении, после физической нагрузки, при эмоциональном возбуждении толчок имеет вид сильной пульсации.
Сердечный толчок — это колебания большого участка грудной клетки в проекции сердца, может быть и за ее пределами, возникающее при ударе по ней не только верхушки, но и стенок желудочков во время систолы.
Сердечный толчок визуально в норме не определяется. Его наличие при осмотре указывает на значительное увеличение размеров сердца и силы его сокращений (чаще всего при недостатках сердца); могут быть при эмфиземе легких, опухоли средостения, что приближает сердце к грудной клетке.
Сердечный горб (англ. hill)—это выпячивание грудной клетки в виде деформации в области сердца, которое определяется визуально (признак длительного сердечного порока). Возникает горб главным образом у детей младшего возраста. При относительно плотной костной ткани у детей старшего возраста для этого необходимо длительное время. Локализация горба относительно грудины частично указывает на то, гипертрофия какого отдела сердца имеет место: более близко к грудине — поражен правый отдел, дальше от нее — левый.
Пальпацией области сердца определяются сердечный и верхушечный толчки.
Методика пальпации:
- больной находится в лежачем положении на спине;
- врач сидит справа от ребенка;
- ладонь правой руки всей поверхностью укладывается (англ. flat) на левую половину грудной клетки в области сердца основанием кисти в сторону грудины, пальцами — вдоль межреберных промежутков к передней подмышечной линии; так определяется сердечный толчок
- затем для установления верхушечного толчка конечные фаланги пальцев этой же руки перемещаются по межреберному промежутку снаружи кнутри в сторону грудины до определения максимального толчка. Уточнение локализации верхушечного толчка, а также его данных проводится кончиками 2-3 пальцев (рис. 138 Б).
При оценке верхушечного толчка выясняются следующие критерии:
Локализация:
- смешение влево указывает на расширение левого желудочка или всего сердца; а также бывает при артериальной гипертензии, правосторонних пневмотораксе, гемотораксе, экссудативном плеврите;
- смещение вправо происходит при левосторонних экссудативном плеврите, пневмотораксе, гемотораксе; а также при очень редкой анома лии развития, когда большая часть сердца размещена в грудной клетке в правую сторону от срединной линии, т.е. при декстрокардии;
- опущение вниз отмечается при дилатации левого желудочка, недостаточности клапанов аорты и эмфиземе легких;
- поднятие вверх бывает при ателектазе легких, является признаком высокого стояния диафрагмы при метеоризме, асците (одновременно смещается влево).
Распространенность:
- разлитым считается верхушечный толчок площадью больше 1x1 см, у старших детей — больше 2x2 см или если он пальпируется в 2-х и более межреберных промежутках; разлитой толчок — признак расширения и гипертрофии левого желудочка (порок сердца);
- ограниченный верхушечный толчок может быть при экссудативном перикардите, эмфиземе легких, низком стоянии диафрагмы.
Высота (=величина):
- верхушечный толчок может быть высоким при усилении и ускорении сердцебиения, гипертрофии левого желудочка, а также при значительном приближении верхушки сердца к стенке грудной клетки (глубокий выдох, истощение, высокое стояние диафрагмы, опухоль заднего средостения);
- верхушечный толчок будет низким при глубоком вдохе, ожирении, перикардите, левостороннем экссудативном плеврите и эмфиземе легких; иногда в случае тяжелых состояний толчок вообще можно не определить;
- верхушечный толчок называется отрицательным, когда во время систолы грудная клетка на месте толчка не выпячивается, а втягивается внутрь (симптом Маккензи — английский врач XIX-XX века). Этот симптом бызает при слипчивом перикардите, когда перикард срастается с передней стенкой грудной клетки.
Резистентность (=силак
- если при нажатии необходимо применить больше силы или ощущение давления больше, чем в норме, верхушечный толчок считается резистентным (сильным): определяется он таким при гипертрофии мышц левого желудочка;
- причины слабого верхушечного толчка аналогичны причинам низкого верхушечного толчка.