Дисфункції імунної системи

Дисфункція імунної системи  дисгармонія, дискоординація роботи імунних механізмів, які не притаманні віку, особливостям чи стадії розвитку патологічного процесу, лікуванню.

Дисфункції можуть бути транзиторними, тимчасовими, тобто виникати під впливом зовнішніх факторів (інфекційний процес, неякісне харчування, гіподинамія, малі дози випромінювання, медикаменти) і відновлюватися самостійно після припинення пошкоджуючих впливів. Такі стани називаються атипіями функціонування, або транзиторною імунною недостатністю. Ці зміни часто не потребують спеціальних методів корекції і зникають після усунення факторів, які їх зумовили, на відміну від імунодефіциту або стійкої імунної недостатності. Вона, у свою чергу, може бути первинною (вродженою) чи вторинною (набутою).

Причини розвитку атипій можуть бути двох видів.

1. Фізіологічні (первинні атипії):

• вікові, пов’язані з критичними періодами формування імунних механізмів чи їх в’яненням у старості;

• обумовлені вагітністю і пологами;

• адаптаційні (при зміні умов проживання, у початковий період фізичних тренувань, загартовуючих процедур);

2. Патологічні (вторинні атипії):

• зумовлені впливом фізичних факторів, у тому числі термічних (неускладнені опіки, відмороження, теплові удари чи навіть звичайна гіперінсоляція); шкідливих факторів на виробництві; малих доз іонізуючої радіації;

• викликані хімічними факторами: шкідливі екологічні чинники, медикаменти і харчові добавки. Сюди ж можна віднести аліментарні причини, зумовлені недостачею чи надлишком мікроелементів, вітамінів, нераціональним харчуванням;

• зв’язані з біологічними факторами: вірусні, бактерійні чи протозойні інфекції, дисбактеріоз;

• внаслідок психологічно-соціальних впливів: стреси, комплекс змін, пов’язаних з урбанізацією (гіподинамія, режим роботи і відпочинку, який не відповідає індивідуальним біологічним ритмам та ін.).

При тривалому впливі імунотравматичних факторів може настати декомпенсація тимчасових дисфункцій імунної системи (атипій) і розвинутись вторинний імунодефіцит (ІД)  стійкий розлад функціонування, який потребує медикаментозної корекції (імунотерапії).

Імунодефіцити

Імунодефіцити  це нездатність організму розвинути захисну реакцію проти антигенів, які несуть ознаки генетичної чужорідності. Зумовлюється змінами у системі імунітету внаслідок розладів дозрівання, диференціювання, числа і функціональної активності клітин, які беруть участь в імунній відповіді. Хоч на сьогодні терміни «імунодефіцит», «імунодефіцитний стан» стали загальновживаними, проте обидва вислови не зовсім коректні, оскільки поняття «дефіцит» (недостатність) не відповідають деяким патологіям, при яких, навпаки, виявляється гіперпродукція окремих клонів клітин чи факторів.

Розрізняють два види імунодефіцитів: первинні (спадкові) і вторинні (набуті).

Первинні імунодефіцити

Первинні імунодефіцити  це нездатність імунної системи реалізувати роботу тої чи іншої ланки імунної відповіді, обумовлена грубими генетичними дефектами. Виявляються в 1-2 % хворих з імунодефіцитом і погано піддаються корекції.

Первинні імунодефіцитні синдроми проявляються відразу після народження дитини, мають чітко виражену спадковість і найчастіше передаються рецесивно.

Коли дефекти розвитку стосуються специфічних факторів імунітету, їх називають первинними специфічними імунодефіцитами, на відміну від спадково зумовлених порушень неспецифічних факторів захисту – фагоцитозу, комплементу та ін.

Наводимо срощену класифікацію первинних імунодефіцитів, яка відрізняється від рекомендованої ВООЗ, але значно зручніша для застосування у практиці, простіша і компактніша.

Робоча клінічна класифікація первинних імунодефіцитних станів

(А. Сохін, О. Чернушенко)

І. Недостатність гуморальних імунних реакцій (системи В-лімфоцитів):

1. Первинна агаммаглобулінемія, зчеплена з Х-хромосомою (хвороба Брутона).

2. Дисгаммаглобулінемія:

• ізольований (селективний) дефіцит IgA;

• дефіцит імуноглобулінів інших класів (відсутність IgА і IgG при збільшенні вмісту IgМ;

• варіабельний імунодефіцит (гіпогаммаглобулінемія);

• дефіцит транскобаламіну.

ІІ. Недостатність клітинних імунних реакцій (системи Т-лімфоцитів):

1. Лімфоцитарна дисгенезія (синдром Незелофа, французький тип імунодефіциту).

2. Гіпоплазія тимусу і паращитоподібних залоз (синдром Ді-Джорджі).

3. Недостатність пуриннуклеотидфосфорилази.

ІІІ. Комбіновані імунодефіцитні стани:

1. Ретикулярна дисгенезія.

2. Спадковий лімфоцитофтіз (швейцарський тип імунодефіциту).

3. Імунний дефіцит з тимомою.

4. Синдром Луї-Бар (атаксії-телеангіектазії).

5. Синдром Віскотта-Олдріча.

6. Недостатність аденозин-дезамінази.

ІV. Розлади кооперації Т- і В-клітин в імунній відповіді.

V. Недостатність системи комплементу.

VI. Недостатність фагоцитозу:

1. Розлади процесів перетравлення (кілінгу):

• септичний гранульоматоз (синдром Джоба);

• ліпохромний гістіоцитоз;

• ензимопатії нейтрофільних гранулоцитів (дефіцит мієлопероксидази, НАД-Н-оксидази, глютатіонпероксидази, глюкозо-6-фосфатдегідрогенази).

2. Розлади хемотаксису, міграції і дегрануляції:

• синдром Чедіака-Хігаші.

3. Дефекти опсонізації і поглинання:

• дефекти опсонізації;

• дефіцит туфтсину.

За даними офіційної статистики, первинні імунодефіцитні стани виявляються вельми рідко (1 випадок на 100-1000 новонароджених). Але цей показник слід вважати заниженим через відсутність налагодженої роботи з імунологічного скринінгу. Найтиповішими проявами усіх перелічених форм імунодефіцитів є розвиток синдрому рецидивних інфекцій. Він характеризується значною патологічною активністю нормальної мікрофлори, неефективністю етіотропних засобів, швидким формуванням вогнищ хронічної інфекції або генералізацією інфекційного процесу. Найчастіше уражаються органи дихання, травлення, сечостатева система, шкіра і слизові оболонки  системи, які безпосередньо контактують з довкіллям і заселені умовно-патогенною флорою. На дефекти клітинної ланки вказують рецидивні вірусні і грибкові процеси, поствакцинальні ускладнення, інвазії найпростіших. Слабкість клітинної ланки зумовлює розвиток бактерійних уражень шкіри і слизових оболонок, найчастіше кокової етіології.

Досить часто такі зміни супроводжуються вродженими вадами розвитку (стигмами). Дещо рідше трапляються прояви онкологічних і автоімунних захворювань.

Відомо 10 основних факторів, які допомагають запідозрити практичному лікарю первинний імунодефіцит у хворого на підставі клініко-анамнестичних даних (Jeffrey Model Foundation, New York):

1. Вісім або більше випадків отиту протягом 1 року.

2. Два або більше випадків синуситів протягом 1 року.

3. Два або більше місяців призначення антибіотиків без значного клінічного ефекту.

4. Дві пневмонії або більше протягом 1 року.

5. Значне відставання дитини у рості або у масі тіла.

6. Рецидивні глибокі абсцеси підшкірної клітковини або абсцеси органів.

7. Персистентна молочниця ротової порожнини або інших ділянок шкіри чи слизових оболонок після однорічного віку.

8. Потреба у внутрішньовенному введенні антибіотиків для досягнення антибактерійного ефекту.

9. Дві «глибокі» інфекції або більше: менінгіти, остеомієліти, целюліти, або сепсис в анамнезі.

10. Первинні імунодефіцити в родинному анамнезі.

Якщо розмістити основні клінічні прояви первинних імунодефіцитів за частотою, з якою вони виявляються, то отримаємо типовий клінічний профіль такої дитини.

Клінічні синдроми, які виявляються практично в усіх дітей:

• Рецидивні інфекції верхніх дихальних шляхів.

• Тяжкі бактерійні інфекції.

• Персистентні інфекції без реакції на адекватну етіотропну терапію.

Клінічні синдроми, які часто виявляються:

• Затримка або зупинка росту.

• Інфікування незвичайними (малопатогенними) збудниками.

• Ураження шкіри (себорея, піодермії, некротичні абсцеси, екзема, телеангіектазія, різноманітні висипи, множинні папіломи, алопеція).

• Стійкий кандидоз шкіри чи слизових оболонок.

• Діарея чи мальабсорбція.

• Персистентні синусити, мальабсорбція.

• Рецидивні бронхіти, пневмонії.

• Випадки автоімунної агресії.

• Менша кількість лімфатичних вузлів чи мигдаликів.

• Гематологічні розлади: апластична анемія, гемолітична анемія, нейтропенія, тромбоцитопенія.

Клінічні синдроми, які виявляються у частини хворих:

• Втрата маси тіла.

• Часта безпричинна гарячка.

• Хронічний кон’юнктивіт.

• Парадонтоз.

• Лімфаденопатія.

• Гепатоспленомегалія.

• Тяжкий перебіг вірусних інфекцій.

• Хронічні захворювання печінки.

• Арталгії чи артрити.

• Хронічні енцефаліти.

• Рецидивні менінгіти.

• Гангренозна піодермія.

• Холангіт і/або гепатит.

• Побічні реакції на вакцини.

• Бронхоектазії.

• Інфекції сечовивідних шляхів.

• Затримка відділення пупкового канатика.

• Хронічні стоматити.

Серед первинних імунодефіцитів найчастіше виявляється асимптомний селективний дефіцит Ig A (частіше, ніж інші первинні розлади разом узяті). Навіть якщо не враховувати цієї патології, то розлади синтезу імуноглобулінів (селективні і комбіновані) складають половину усіх вроджених дефектів імунної системи. Ще у третині випадків уражається клітинний імунітет, хоч у 20 % хворих дітей  це комбіновані ІД з переважним ураженням Т-ланки. Розлади фагоцитозу виявляються у кожного п’ятого новонародженого з ІД, дефіцит комплементу  у 2 %.

Клініко-лабораторні та морфогенетичні ознаки основних первинних ІД (за Б. Пухликом)

ПЕРВИННИЙ ІД	ОСНОВНІ ОЗНАКИ:
	клінічні	морфогенетичні			лабораторні
Дефекти гуморальної ланки імунітету
Первинна агаммагло-булінемія (хвороба Брутона)	Тільки у хлопчиків 3-6 міс, після зник-нення трансплацен-тарних материнсь-ких Ig. Рецидивні бактерійні інфекції, артрити		Лімфоїдна тка-нина кишок, глоткового кільця, лімфову-злів і селезінки позбавлені заро-дкових центрів		Відсутність Ig A, M, E, сліди G, норма  D, нормальна Т-ланка,низький рівень комплементу
Селективний дефіцит IgA	Хронічні інфекції верхніх і нижніх дихальних шляхів з бронхоектазами і легеневим гемоси-дерозом; виразко-вий коліт, ілеїт, колагенози, висока частота респіратор-них та інших алер-гій з гіперчутливіс-тю до харчових алергенів (особливо до молока)		1:500 новонаро-джених, дефект 18-ї хромосоми, автосомно-домі-нантний чи рецисивний тип успадкування, асоціація з HLA-B8, DW3		Дефіцит IgA, або тільки се-креторного IgA, АТ до IgA, недостат-ність Т-хелпе-рів і гіперфун-кція Т-супре-сорів, еозино-філія
Селективний дефіцит IgМ	Розвиток у ранньому дитячому віці банальних і специфічних тяжких інфекцій		–		Дефіцит IgМ
Дисімуно-глобулінемія (дефіцит IgG i IgA, збіль-шення IgМ)  хвороба Барта	Тяжкі рецидивні інфекції респіратор-ної і травної систе-ми. Часто гемоліти-чна чи апластична анемія		Зменшення чис-ла плазматичних клітин, часом інфільтрація ними стінки кишок, жовчного міхура, печінки		Постійна від-сутність одних класів Ig при нормі чи гіпер-продукції інших
Варіабель-ний ІД (гіпо-гаммаглобу-лінемія)	Від клінічного бла-гополуччя до реци-дивуючих інфекцій, автоімунних захво-рювань, гранулома-тозу, саркоїдозу		Гепатоспленоме-галія, гіперплазія лімфовузлів		Зниження вмі-сту окремих класів Ig, В-лімфоцитів, підвищення  Т-лімфоцитів; нейтротром-бопенія, гемо-літична анемія
Дефіцит транскобал-аміну	Протеїнурія, діарея, мальабсорбція		Спадкова недо-статність білка, сприяючого про-ходженню віта-міну В12 через стінку кишок		Зниження вмі-сту Ig A, G, нейтропенія, тромбоцито-пенія
Дефекти клітинної ланки імунітету
Лімфоцитар-на дисгенезія (синдром Незелофа)	Рецидивні інфекції шкіри, слизових оболонок, герпес, сепсис із перших тижнів життя. Летальний вислід у перші 2 роки життя		Автосомний тип успадкування. Аплазія тимусу, відсутність ті-лець Гассаля та ізогемаглютині-нів, атрофія пе-риферичної лім-фоїдної тканини		Глибокі розлади функції Т-ланки при збереженні функції Ig
Гіпоплазія тимусу і па-ращитоподі-бних залоз (синдром Ді-Джороджі)	Судоми, тетанія; рецидивні грибко-ві, вірусні, бакте-рійні інфекції з перших тижнів життя. Летальний вислід у перші роки життя		Відсутність чи гіпоплазія тиму-су і паращитопо-дібних залоз, часто з іншими вадами розвитку		На тлі норма-льної кілько-сті лімфоцитів відсутність Т-клітин, не від-творюються феномени клітинного імунітету
Недостат-ність пурин-нуклеотид-фосфорилази	Затримка росту, недорозвиток кінці-вок, рецидивні інфекції дихальних шляхів		Автосомно-рецесивний тип успадкування		Пригнічення функції Т-ла-нки при нормі В-клітин
Комбіновані ІД
Ретикулярна дисгенезія	Смерть від сепсису у перші місяці життя		Розлади дифе-ренціювання і проліферації стовбурової клі-тини, відсутність попередників лі-мфоцитів у кіст-ковому мозку		Відсутність гранулоцитів і лімфоцитів у периферичній крові
Спадковий лімфоцито-фтіз (швей-царський тип гіпогам-маглобулін-емії)	Нормальний розви-ток у перші 3 міс життя за рахунок материнських Ig, потім  затримка росту і розвитку, тяжкі рецидивні інфекції. Смерть від сепсису у перші місяці життя		Автосомно-рецисивний тип успадкування. Гіпоплазія тиму-су і лімфовузлів		Кількісний чи функціональ-ний дефіцит Т-клітин, В-лімфоцити не здатні секре-тувати IgG
Імунний де-фіцит з ти-момою (син-дром Гуда)	Особи віком 40-79 років, клініка пухлини тимусу		Тимома, атрофія периферичних імунних органів, відсутність лім-фоцитів у крові, В-попередників  у кістковому мозку		Анемія, пан-цитопенія, еозинофілія, може бути нормальний вміст лімфо-цитів, знижен-ня рівня IgG, підвищення  T-супресорів
Синдром Луї-Бар (ата-ксії-телеангі-ектазії)	Церебральна атак-сія, телеангіектазії на шкірі і слизових оболонках, вітиліго, рецидивні синусити, пневмонії, злоякісні пухлини, ендокринопатії		Аплазія чи гіпо-плазія тимусу, відсутність ті-лець Гассаля, у лімфовузлах  недорозвинуті фолікули і зародкові центри		Норма Т- і В-клітин при ос-лаблені функ-ції; зниження  Ig A, E, противірусних АТ, Th; норма Ig M, G
Cиндром Віскота-Олдріча	Гнійні інфекції (отити), екзема і тромбоцитопенічна пурпура		Зчеплена з Х-хромосомою. Автосомно-рецисивний тип успадкування.		Лімфо-, тром-боцитопенія, зниження вмісту Т-клітин, рівня Ig M, підви-щення  IgG
Недостат-ність адено-зиндезамі-нази	–		За рахунок недо-статності ферме-нту порушується дозрівання Т-клітин. Часто  дисплазія тиму-су, ураження кісткової і хря-щової тканин. Автосомно-рецисивний тип успадкування.		Уражається Т-ланка, здебільшого  Т-хелпери
Порушення кооперації Т- і В-лімфоцитів в імунній відповіді
Гістіоцитоз Х (хвороба Леттерер-Зіве)	Себорейний дерма-тит, пурпура, гепа-тоспленомегалія, зміни скелета		Характерні для нозологічної одиниці		Зниження вмі-сту Т-лімфо-цитів, збіль-шення  Ig
Алергічні за-хворювання (атопічні)	Атопічний дерма-тит, бронхіальна астма тощо		– // –		Недостатність Т-супресорів, гіперпродук-ція реагінів
Автоімунні захворюван-ня	Системні та органні колагенози		– // –		Недостатність Т-супресорів, фагоцитозу, підвищення рівня ЦІК, розлади меха-нізмів імунно-го розпізна-вання
Недостатність системи комплементу
C1q	Рецидивні інфекції, СЧВ-синдром		Характерні для нозологічної одиниці		Гіпогаммагло-булінемія, зниження C1q, комбінований ІД
C1r	СЧВ-синдром, гломерулонефрит, некроз шкіри		– // –		Зниження C1r
C1s	СЧВ-синдром, ангіоневротичний набряк		– // –		Зниження
С2	СЧВ-синдром, гломерулонефрит, пурпура, хвороба Ходжкіна. Часто  клінічно здорові		– // –		Зниження С2
С3	Рецидивні інфекції, нефрити, ураження шкіри, артралгії		– // –		Зниження С3
С4	СЧВ-синдром		– // –		Зниження С4
С5-дисфун-кція	Хвороба Лейнера, рецидивні інфекції		– // –		Зниження С5
С6, С7, С8	Хвороба Рейно, рецидивні інфекції		– // –		Зниження С6, С7, С8
С9	Клінічно здорові		– // –		Зниження С9
Недостатність фагоцитозу
Синдром Джоба, гі-перімуногло-булінемія Е	Екзема, астмоїдний синдром, кандидоз, фурункульоз, септицемія, свербіж		Первинний дефект нейтрофілів		Гіпер-Ig E: 2-50 тис МО/мл, еозинофілія (50-60 %), лейкоцитоз
Синдром Чедіака-Хігаші	Альбінізм, лімфаде-нопатія, фотофобія, рецидивні гнійні інфекційні захворю-вання. Хворі гинуть у дитячому віці		Гігантські азуро-фільні гранули в тканинах. Спові-льнене виділен-ня з них перок-сидази знижує бактерицидну активність нейтрофілів. Спленомегалія. Автосомно-рецисивний тип успадкування.		Зниження бактерицидної активності нейтрофілів, тромбоцито-пенія