7.3.2. Травми головного мозку

Травми головного мозку поділяються на закриті, при яких цілість шкіри і кісток черепа не порушена, і відкриті, які супроводжуються їх пошкоджен­ням. До першої групи відносяться струс, забій і здавлення мозку, до другої — проникаючі поранення з порушеннням цілісності оболонок мозку і його речо­вини, що супроводжуються розривом судин і кровотечею.

Загальними проявами травм головного мозку є: втрата свідомості, голов­ний біль, розлад дихання і серцевої діяльності, судоми, нудота, блювота. За­лежно від локалізації, характеру і тяжкості травм виникають порушення рухів, розлади мови, вестибулярного апарату і слуху.

Порушення рухів при травматичних крововиливах характеризуються спас­тичними паралічами або парезами, тобто такими ж, як і при інсультах. Тому після виходу хворого з важкого стану застосування засобів фізичної реабіліта­ції і методика їх проведення будуть, в основному, аналогічні тим, що викорис­товувались при інсультах.

Пошкодження головного мозку, що супроводжуються розладом вестибу­лярного апарату і мови, висувають перед ЛФК такі спеціальні завдання: від­новлення і підвищення стійкості вестибулярного апарату; покращання ритму і співвідношення фаз дихання. Для їх реалізації наприкінці постільного і у нас­тупних режимах застосовують прості вправи на розвиток статокінетичної стій­кості, вправи зі зміною положень тіла, одночасні рухи голови і тулуба у бічній та передньозадній площинах з обмеженою амплітудою і кількістю повторень. Після адаптації хворого до таких вправ допускають ізольовані рухи тільки го­ловою. Використовують дихальні вправи статичного і динамічного характеру, вправи у рівновазі на великій та малій площі опору; включають вправи на ко­ординацію, поступово збільшуючи їх кількість і складність; застосовують вправи у метанні середніх, а у вільному режимі і малих м'ячів, вправи із зак­ритими очима на місці та у русі. Під час виконання вправ слід забезпечити пов­не страхування хворого.

Деякі зміни виникають у застосуванні фізіотерапії при травмах головного мозку, що пов'язані з крововиливом і порушеннями лімфо- і кровообігу у гос­трий період і залишковими явищами — у пізній. Систематично протягом усього гострого періоду застосовують холодні компреси на комірцеву зону,

холодні обливання потилиці, банки вздовж хребта, керована гіпотермія голови, накладають магнітофори бітемпорально зі спрямуванням поля вздовж лобно-потиличної осі голови, гірчичники на гомілки. У пізній період призначають фі­зіотерапію з урахуванням основного синдрому: астенічний, травматична епі­лепсія, психопатизація особи, вогнищеві симптоми та парези.

^ 7.3.3. Травми спинного мозку

Травми спинного мозку відносяться до числа таких, що часто призводять до стійкої інвалідності. Вони виникають внаслідок різних ушкоджень хребта. Розрізняють струс, забій, здавлення спинного мозку, крововилив у його речо­вину і оболонки, часткове або повне анатомічне переривання спинного мозку. Оскільки спинний мозок є найважливішою ланкою зв'язку вищих відділів ЦНС з ефекторними органами, екстеро-, пропріо- і інтероцептивними апара­тами, то нижче місця ушкодження виникають рухові, чутливі, трофічні й тазо­ві розлади.

Рухові розлади проявляються в'ялими спастичними паралічами і парезами і комбінованими. При ураженні шийних або верхньогрудних сегментів виника­ють в'ялі паралічі верхніх кінцівок і спастичні — нижніх. У випадках травми грудного відділу розвивається спастичний параліч ніг (параплегія), а нижньо-грудного і поперекового — в'ялі паралічі нижніх кінцівок. Ці рухові порушен­ня ускладнюються міогенними або артрогенними контрактурами, що можуть виникнути на 3-12-й тиждень. У верхніх кінцівках частіше спостерігаються такі контрактури: привідна контрактура плечових суглобів, згинальна контрак­тура ліктьових суглобів, згинально-пронаційна контрактура кисті і пальців, розгинально-пронаційна контрактура кисті і пальців. У суглобах нижніх кінці­вок найбільше виникають: параплегічні згинально-привідні контрактури (рис. 7.23), параплегічні розгинально-привідні контрактури, розгинальні або згинальні контрактури гомілковостопних суглобів, згинальні або розгинальні контрактури пальців стопи.

Випадіння чутливості через відсутність зворотної аферентації характе­ризується втратою м'язово-суглобового відчуття, важкістю кінцівок, від­чуття їх просторового положення, а також відчуття сидіння і стояння при ураженнях відповідних сегментів спинного мозку. У більшості хворих спостерігається постійний біль різної інтенсивності в місці пошкодження і нерідко у сечовому міхурі, нирках, кишечнику, шлунку, а також у ділянці серця.

Трофічні розлади призводять до розвитку м'язових гіпо" і атрофій, про­лежнів, виразок, остеопорозу кісток, дегенерації м'язів, сухожилків і зв'язок, бурситів, дистрофії внутрішніх органів. Пролежні і виразки з'являються після травми не тільки від порушення спинномозкової інервації та викривлення су­динно-тканинних реакцій, а і від тиску кісткових виступів на м'які тканини. Тому найчастіше утворюються вони на п'ятках, крижах, сідницях, під лопатка­ми, клубовими кістками, великим вертелом стегна і, в свою чергу, є основою

для виникнення більш грізних ускладнень.

Розлади функції тазових орга­нів проявляються затримкою або нетриманням фізіологічних від­правлень, запальними захворюван­нями сечового міхура, нирок, їх не­достатністю, порушеннями стате­вої функції.

У хворих порушується психое­моційна сфера і діяльність прак­тично всіх органів і систем (серце­во-судинна, дихальна, ендокринна,

Рис. 7.23. Параплегічна згинально-привідна контрактура ніг

обмін речовин) перебудовуються імунні реакції. Найбільшу загрозу для хворих становлять розлади дихання, що найчастіше спостерігаються при ураженні шийного відділу спинного мозку. Можуть виникати бронхіти, запалення леге­нів, ателектази і абсцес легенів.

Тяжкість і стійкість наведених розладів залежать від рівня травми, ступе­ня порушення цілісності і поширення патологічного процесу у поперечнику та довжині спинного мозку. Вони визначають клінічний перебіг травматичної хвороби та її наслідки.

У клінічному перебігу травматичної хвороби при ушкодженнях хребта і спинного мозку розрізняють чотири періоди (за І.Я.Роздольським): гострий, ранній, проміжний і пізній.

• І період триває 2-3 доби і характеризується розгорнутою картиною спи-нального шоку;

• II — триває 2-3 тиж, спостерігаються явища спинального шоку, пору­шення крово- і лімфообігу, набряк і набухання спинного мозку;

• III — триває близько 2-3 міс і характеризується зникненням явищ спинального шоку і виявленням істинного характеру ураження спинного мозку;

• IV — триває 2-3 роки і більше, відбувається відновлення порушених функцій спинного мозку.

При повному перериванні спинного мозку відновлення втрачених функцій нижче місця травми не відбувається.

Лікування хворих з травмами спинного мозку спрямоване на усунення проявів травматичної хвороби і проводиться комплексно протягом тривалого часу. Використовують медикаментозну терапію, лікування положенням, дієто-і психотерапію, ортопедичні засоби і засоби фізичної реабілітації. Часто про­водять оперативне усунення компресії спинного мозку при його здавленні фрагментами кісток чи кров'ю, відновлюють анатомічну цілісність каналу хребта, стабілізують хребці.

У лікарняний період реабілітації застосовують ЛФК, лікувальний ма­саж, фізіотерапію.

Лікувальну фізичну культуру призначають на 2-3-й день після травми або операції і під час перебування у лікарні. Її застосовують за двома періодами. Завдання ЛФК у І період: сприяння усвідомленню хворого необхідності занять фізичними вправами, поліпшення його нервово-психічно­го стану; активізація легеневої вентиляції, крово- і лімфообігу, ліквороцирку-ляції; попередження пневмонії, пролежнів; запобігання неправильному уста­новленню кінцівок, контрактурам; збереження тонусу непаралізованих м'язів. Протипоказана ЛФК при загальному важкому стані хворого, високій темпера­турі тіла, серцевій недостатності, порушеннях дихання, підозрі на тромбо-емболію.

ЛФК застосовують на фоні лікування положенням, що залежить від форми рухових порушень. При в'ялих паралічах кінцівки укладають у се­редньо-фізіологічному положенні, що запобігає перерозтягненню ослабле­них м'язів і протидіє деформації суглобів. У випадках спастичних паралі­чів вибирають таке положення, при якому спастичні м'язи були б макси­мально розтягнуті, а їх антагоністи — скорочені. Так, при нижніх спастич­них парапарезах хворого укладають на спину з розведеними ногами, які вкладені у протиротаційні шини, під коліна підкладають валики, стопі на­дають положення під прямим кутом щодо гомілок з упором на щит. Одно­часно, якщо хворий не лежить на спеціальному протипролежневому матра­ці, для запобігання трофічних порушень підкладають під різні ділянки ту­луба і кінцівок ватно-марлеві кільця, гумові круги та інші підкладки відпо­відної форми і розміру. Надане хворому положення слід змінювати через кожні 2-3 год.

ЛФК застосовують у формі занять з лікувальної гімнастики, що прово­дить реабілітолог 2-3 рази на день у поєднанні з масажем грудної клітки і самостійних занять у вигляді дихальних вправ з подовженим видихом. Ди­хальні вправи з повною амплітудою рухів руками у випадку шийної і вер-хньогрудної локалізації травми не проводять через можливість нанесення додаткової травми у місці ушкодження або операційної рани. Пасивну роз­робку суглобів ніг, а при ушкодженні шийного відділу спинного мозку, і рук проводять у перший тиждень від центру до периферії, тобто починають з кульшового чи плечового суглоба і послідовно доходять до пальців, а у нас­тупному — від дистальних до проксимальних суглобів кінцівки. Рухи вико­нують в повільному темпі, плавно, з одночасним посиланням імпульсів до руху і повторюють 3-5 разів. Тривалість заняття з лікувальної гімнастики 10-12хв.

У проміжний період травматичної хвороби спинного мозку, як і у наступ­ний, ЛФК проводиться з урахуванням оборотних і необоротних змін у ньому. Згідно з цим хворих з наслідками травм спинного мозку поділяють на 3 групи (В.М.Угрюмов, 1961):

• І група — хворі, яким операція забезпечила декомпресію спинного моз­ку і тим самим були створені умови для відновлення функцій. У цих випадках ЛФК сприяє повному відновленню порушених рухів і загальному оздоровлен­ню та зміцненню організму.