Орієнтовний комплекс вправ при ліафізарному переломі стегна при скелетному витяганні у 1 періоді (за п.B.Юp/євим,1980)

Вправи виконують у вихідному положенні лежачи на спині

1. Руки вгору — вдих, в.п. — видих. 4-6 разів.

2. Зігнути і розігнути пальці рук з одночасним згинанням і розгинанням стопи здорової кін­цівки. 10-14 разів.

3. Руки до плечей, обертальні рухи у плечових суглобах вперед і назад. 8-Ю разів.

4. Почергово зігнути і розігнути пальці стоп здоровою і травмованою ногою. 15-20 разів.

5. Спираючись ліктями і потилицею, прогнутися в грудному відділі хребта — вдих, в.п. — видих. 4-6 разів.

6. Статичне напруження великих сідничних м'язів. 8-Ю разів.

7. Зігнути здорову ногу в колінному суглобі і максимально наблизити його до грудей. 6-8 разів.

8. Трохи підняти здорову кінцівку, відвести вбік, руки вбоки. 8-Ю разів.

9. Руки вгору, хват за спинку ліжка і одночасно підняти пряму здорову ногу. 4-6 разів.

10. Нахил вбік — видих, в.п. — вдих. 6-8 разів.

11. Обертальні рухи здоровою кінцівкою вправо і вліво. 8-10 разів.

12. Руки в сторони. Повертати тулуб вправо і вліво, з'єднуючи руки. 4-5 разів.

13. Напруження чотириголового м'яза стегна: на здоровій нозі, хворій нозі, одночасно на обох ногах. 8-Ю разів.

14. Спираючись на стопу здорової ноги і тримаючись за балканську раму, сісти — видих, в.п. — вдих. 5-6 разів.

15^ Вправи зі стороннім опором для здорової кінцівки: згинання і розгинання стопи, зги­нання і розгинання у колінному суглобі, відведення і приведення у кульшовому сугло­бі. 4-6 разів кожний рух.

16. Підкидання руками волейбольного м'яча. 6-8 разів.

17. Спокійне дихання. Повторити вправу 1.

Наприкінці 4-го тижня починають обережні рухи у колінному суглобі для профілактики, в першу чергу, згинальної контрактури в ньому. Для того щоб хворий був здатний проводити активні рухи, тягу з гомілки, гамачок, який її підтримує, знімають і замінюють на зйомний. Це дає змогу зігнути коліно, торкнутися п'яткою ліжка і навпаки — випрямити ногу. Після занят­тя систему витягання відновлюють. Спочатку рухи в колінному суглобі ви­конують з допомогою реабілітолога, а у наступному — самостійно декілька разів на день. Для цього на стопу одягають надстопник (рис. 4.25), до якого прив'язують шнур, і перекидають його через блок шини Белера. Підтягую­чи і опускаючи шнур, хворий виконує рухи у колінному суглобі. Хворому рекомендується постійно зміцнювати м'язи здорової ноги і рук, що дозво­лить у наступному періоді легше ходити на милицях. Окрім занять лікуваль­ною гімнастикою, що триває 25-30 хв, застосовують самостійні заняття 4—6 разів на день та ранкову гігієнічну гімнастику. Перший період триває близько 2 міс.

Другий період розпочинається після зняття скелетного витягання і три­ває 1,5 міс. Головним завданням ЛФК у цей період є відновлення рухів у всіх суглобах та опорної здатності ушкодженої кінцівки і навчання ходьби з опорою. Хворий продовжує пере­бувати на постільному режимі ще 10-15 днів. У перші дні після зняття іммобілізації для зменшен­ня болю, що виникає через неве­лику згинальну контрактуру в ко­лінному суглобі, під нього підкла­дають м'який валик, розмір якого рекомендується змінювати протя­гом дня. В положенні лежачи на спині виконують активні згинан­ня і розгинання у колінному суг­лобі, використовуючи ковзні по-

о .4 -,с о, . ,;. верхні, роликові візки. У подаль-Рис. 4.25. Рухи в колінному суглобі з самодо- ^л Г

помогою "^У ^Ц1 РУ™ виконують у поло-

Рис. 4.26. Рухи у колінному суглобі за допомогою здорової кінцівки

женні лежачи на животі, сидячи, піднявши ноги з ліжка. Спочатку за допо­могою здорової кінцівки (рис. 4.26), а згодом — без неї. В заняття включа­ють вправи для пальців стопи, гомілковостопного суглоба, відведення і при­ведення ноги, обережні ротаційні рухи нею, піднімання ноги з допомогою і самостійно. Для поліпшення периферичного кровообігу, зменшення набря­ків і неприємних відчуттів при подальшій ходьбі хворому рекомендують ро­бити венозну гімнастику: періодично протягом дня опускати ушкоджену но­гу з ліжка і потім надавати їй підвищеного положення, продовжувати зміц­нення м'язів здорової ноги, рук і плечового пояса для забезпечення ходьби на милицях.

Хворого переводять в положення стоячи приблизно через 2 тиж після за­кінчення скелетного витягання і навчають пересуватися за допомогою ми­лиць. Спочатку це робиться з розвантаженням ушкодженої кінцівки, вико­ристовуючи її для збереження рівноваги, а не опори. Поступово хворий на неї починає спиратися. Такі дозовані осьові навантажування допускають приблизно через 3 міс після перелому. Потім хворого вчать ходити не тільки по рівній поверхні, а сходами, далі — з однією милицею чи палицею і в кін­ці періоду — без опори. Дуже ефективні для поступового розвитку опорної здатності ушкодженої ноги і відновлення правильного механізму ходьби за­няття у лікувальному басейні. За рахунок занурення хворого на визначену глибину забезпечується оптимальна величина осьового навантаження на уш­коджену кінцівку.

З оперативних методів лікування найбільшого поширення набув інтрамо-дулярний металоостеосинтез стрижнями, штифтами (рис. 4.27), що вводять у кістковомозковий канал стегна і забезпечують стійке (стабільне) з'єднання від­ламків. Це дозволяє не застосовувати після операції зовнішню іммобілізацію і ушкоджену кінцівку укладають на шину Белера. При інших методах остеосин-тезу необхідно накладати кокситну гіпсову пов'язку на 2-4 міс. Металеві пред­мети видаляють через 8-10 міс.

ЛФК призначають з 2-го дня після операції і І період триває до зняття швів. На основі дихальних і загальнорозвиваючих вправ зас­тосовують спеціальні вправи: зги­нання і розгинання пальців стопи, різні рухи нею, ізометричні нап­руження м'язів стегна і гомілки. Наступного дня реабілітолог до­помагає хворому згинати і розги­нати ногу в колінному і кульшо­вому суглобах, а на 4-й — підні­мати випрямлену ногу на висоту кроку. На 5-й день ці вправи хво­рий пробує виконувати самостій­но, йому дозволяється сідати у ліжку. Далі він робить рухи нога­ми у положенні не тільки на спи­ні, а й на боці здорової ноги, на животі. З 7-го дня хворому можна сідати, звісивши ноги з ліжка і ви­конувати рухи у колінному сугло­бі. У II період на 9-10-й день після зняття швів йому дозволяють вставати і ходити на милицях, трохи наступаючи на оперовану ногу. Продовжується розробка суглобів кінцівки, застосовують вправи з опором, поступово збіль­шується дистанція ходьби. Одночасно рекомендуються заняття в лікуваль­ному басейні. Через 3-4 тиж дозволяється повністю навантажувати оперо­вану кінцівку.

Рис. 4.27. Перелом діафіза стегна у верхній третині (ліворуч). Стабільний остеосинтез штифтом-штопором Сиваша (праворуч)

Переломи кісток гомілки відносять до найчастіших уш­коджень довгих трубчастих кісток. Вони виникають при прямій дії зовніш­ньої сили на гомілку або при падінні з різким скручуванням її при фіксова­ній стопі. Найчастіше спостерігаються переломи обох кісток у середній і нижній третині гомілки, далі ізольовані переломи великогомілкової кістки і значно рідше зустрічаються переломи діафіза малогомілкової кістки. При переломі обох кісток без зміщення ногу іммобілізують гіпсовою пов'язкою від пальців стопи до стегна, верхній край якої визначається рівнем перело­му (див. рис. 4.14, 6-8). При переломі нижньої чи середньої третини гоміл­ки пов'язку накладають до середини стегна, а у верхній третині — до сід­ничної складки. Тривалість іммобілізації 2,5-3 міс. При ізольованому пере­ломі великогомілкової кістки іммобілізація триває 2,5-3 міс, малогомілкової — 1 міс.

Скелетне витягання застосовують при гвинтоподібних, косих і осколочних переломах кісток гомілки зі зміщенням за п'яткову кістку або метафіз вели­когомілкової. Приблизно через 4 тиж його замінюють гіпсовою пов'язкою на 8-10 тиж.

При оперативному втручанні у випадках ста­більного металоостеосинтезу або остеосинтезу ком-пресійно-дистракційними апаратами типу Ілізарова зовнішню іммобілізацію звичайно не застосовують. При інших методах вона здійснюється до повного зрощення перелому.

У І період дихальні та загальнорозвиваючі вправи чергують зі спеціальними: активні рухи пальцями стопи і в кульшовому суглобі, ізомет­ричне напруження м'язів стегна і гомілки, ідеомо­торні вправи. При скелетному витяганні додають ще вправи у гомілковостопному і колінному сугло­бах, але ця іммобілізація, зрозуміло, не дозволяє ро­бити венозну гімнастику та запобігає осьовим на­вантаженням. Останнє можна виконувати при іммо­білізації гіпсовою пов'язкою, коли хворий починає ходити на милицях, частково спираючись на ура­жену кінцівку. Ступінь навантаження визначають появою болю в місці перелому. У випадках попереч­ної лінії перелому навантаження на ногу дозволя­ють при ходьбі на милицях після спадання набряку. Рано починають часткові і повні навантаження при застосуванні апаратів компресійно-дистракційної дії типу Ілізарова (рис. 4.28). Вони не лише міцно фіксують відламки, але й за­лишають вільними від іммобілізації суглоби, що дає змогу з перших днів піс­ля перелому проводити рухи в усіх зчленуваннях ураженої кінцівки. При необ­хідності за допомогою цих апаратів можна подовжити вкорочену кістку до 20 см. При більшості методів остеосинтезу (металевими пластинами, гвинта­ми, шурупами тощо) опорну функцію кінцівки починають відновляти, орієн­товно, через 2-3 тиж.

Рис. 4.28. Іммобілізація при переломі діафіза вели­когомілкової кістки апа­ратом Ілізарова

У II період, як і при переломах діафіза стегна, основна увага ЛФК концен­трується навколо відновлення опорної функції ураженої кінцівки та ампліту­ди рухів у її суглобах. Після зняття гіпсової пов'язки спостерігається пору­шення рухливості в гомілковостопному суглобі. Для його розробки застосову­ють качалки, ковзні поверхні, роликові візки, блокові пристрої і вправи, що відновлюють ресорну здатність стопи. Лікувальну гімнастику проводять у по­ложенні лежачи на спині, на животі, на боці, в упорі стоячи на колінах, сидя­чи. У подальшому в заняття включаються махові рухи кінцівкою, вправи з на­вантаженням і опором, біля гімнастичної стінки. З перших днів після зняття іммобілізації рекомендуються вправи у теплій воді і заняття у лікувальному басейні.

Лікувальний масаж націлений на зменшення болю та набряку тканин, прискорення розсмоктування крововиливу, активізацію крово- і лімфо-обігу, обмінних і регенеративних процесів, попередження і усунення м'язових атрофій, тугорухливості, контрактур, пролежнів. У разі необхідності скелетне

витягання починають з 2-3-го дня. Проводять масаж відповідних рефлексоген­них зон і здорової кінцівки, а на ушкодженій — позавогнищевий масаж. У ви­падках іммобілізації гіпсовою пов'язкою масаж розпочиняють на хворій кін­цівці з другого тижня, масажують сегменти, що вільні від фіксації. Після знят­тя іммобілізації основну увагу приділяють ліквідації наслідків нерухомості кінцівки. Рекомендують масаж ушкодженої кінцівки спочатку поверхневий, а у наступних процедурах — глибокий з одночасними пасивними і активними рухами. Застосовують сегментарно-рефлекторний, відсмоктуючий, вібрацій­ний, підводний душ-масаж.

Фізіотерапію застосовують з 1-3-го дня після переломів довгих трубчастих кісток для знеболювання, ліквідації набряку і спазмів судин, покра­щання крово- і лімфообігу, зменшення напруження м'язів, стимуляції процесів кісткового загоєння, попередження атрофії м'язів, тугорухливості суглобів, контрактур. Використовують електрофорез з новокаїном, діадинамотерапію, УФО, магнітотерапію, мікрохвильову терапію. Після зняття іммобілізації приз­начають парафіно-озокеритні аплікації, електростимуляцію, ультразвук, ванни з шавлії та скипидарні тощо.

Працетерапія при переломах кісток нижніх кінцівок може застосо­вуватись як загальнозміцнююча. При переломах верхніх кінцівок її слід приз­начати якомога раніше у вигляді нескладних трудових процесів: виготовлення ватних кульок, тампонів, згортання серветок, намотуваня ниток тощо. Після зняття іммобілізації відновна Працетерапія передбачає роботу на ручній чи ножній швейній і друкарській машинці, в'язання, плетіння, картонажні, гон­чарні роботи, різьблення по дереву, роботу на горизонтальному і вертикально­му побутовому стенді та ін.

У післялікарняний період реабілітації застосовують ЛФК, лікувальний масаж, фізіотерапію, механотерапію, працетерапію.

Лікувальна фізична культура проводиться за III періодом. Завдання — повне відновлення функції ушкодженої кінцівки, усунення м'язових атрофій і слабкості, тугорухливості суглобів, контрактур і координа­ційних порушень, завершення формування повноцінного кісткового мозоля, підготовка до навантажень виробничого і побутового характеру, тренування організму, підвищення фізичної працездатності пацієнта. Застосовують ліку­вальну і ранкову гігієнічну гімнастику, самостійні заняття, лікувальну ходьбу, теренкур, рухливі та спортивні ігри, вправи у воді, плавання, їзда на велосипе­ді, катання на ковзанах, прогулянки на лижах.

Комплекси лікувальної гімнастики складаються приблизно з 25 % загаль-норозвиваючих і 75 % спеціальних вправ. У заняття тривалістю 35-45 хв включають вправи з палицями, гантелями, набивними м'ячами, на гімнастич­ній стінці, упори, виси, спочатку змішані при переломах нижніх кінцівок, різ­ні види ходьби. Основну увагу приділяють спеціальним фізичним вправам на розвиток сили, швидкості, витривалості і координації. Використовуються складні і точні рухи, які мають особливо велике значення для забезпечення різ­номанітної функції руки. При переломах нижніх кінцівок рекомендують впра­ви, що підсилюють їх опороздатність, відновлюють повноцінний механізм

ходьби. У випадках інвалідизації у цей період удосконалюють рухові компен­сації, формують нові рухові навички.

Лікувальний масаж призначають для усунення залишкових явищ після перелому, нормалізації скорочувальної здатності та тонусу м'язів, ліквідації контрактур. Використовують місцевий і підводний душ-масаж. Під час ручного масажу при гіпотрофії м'язів застосовують прийоми стимуляції— пасивні розтягнення і скорочення м'язів у швидкому темпі, струшування і шмагання.

Фізіотерапія націлена на прискорення відновлення функції ушкод­женої кінцівки, завершення формування повноцінного кісткового мозоля, від­новлення працездатності, загартування організму. Застосовують електрости­муляцію, соляно-хвойні і йодобромні ванни, грязелікування, повітряні і соняч­ні ванни, душ, обливання, обтирання, лазня, кліматолікування.

Механотерапія використовується для ліквідації тугорухливості у суглобах, контрактур та зміцнення м'язів уражених кінцівок. Застосовують апарати маятникового і блокового типів та велотренажери при травмах нижніх кінцівок і веслові тренажери — при ушкодженнях рук.

Працетерапія професійна, націлена на відновлення виробничих на­вичок і працездатності. Застосовують трудові процеси, що підвищують загаль­ну працездатність (столярні і слюсарні роботи, пиляння і рубання дров, робо­ти з вилами, граблями, лопатою та ін.) і такі, що наближаються за структурою та енерговитратами до виробничих. Працездатність відновлюється, у серед­ньому, після перелому плечової кістки через 10-16 тиж, обох кісток передпліч­чя — 12-14 тиж і однієї з них — 8-12 тиж; перелому стегна — 5-7 міс; обох кісток гомілки — 3-5 міс, великогомілкової — 12-14 і малогомілкової — 5-6 тиж.

Внутрішньосуглобові (епіфізарні) переломи супроводжуються кровови­ливом в порожнину суглоба, пошкодженням його хряща, сумки, зв'язкового апарату, порушенням конгруентності суглобових поверхонь при зміщеннях відламків. Вимушена нерухомість суглоба, яка необхідна для загоєння перело­му, спричиняє додаткові зміни в його будові. При цьому страждає хрящ, утво­рюються спайки, розпушуються кістки, в середині суглоба може розростатися кістковий мозоль, що призводить до тугорухливості, контрактури, анкілозу, де­формуючого артрозу. Регенерація кісткової тканини відбувається гірше, ніж при діафізарних переломах.

Тривала іммобілізація травмованих суглобів, що проводиться гіпсовими пов'язками, витяганням, остеосинтезом спричиняє типові м'язові атрофії. При пошкодженнях кульшового суглоба атрофується великий сідничний м'яз, ко­лінного — чотириголовий та литкові м'язи, плечового — дельтоподібний і ве­ликий грудний м'яз, ліктьового — триголовий м'яз плеча і розгиначі пальців кисті.

Лікують Внутрішньосуглобові переломи оперативно і консервативно. Запорукою відновлення функції в ушкодженому зчленуванні є ранні рухи в суглобі.

У лікарняний період реабілітації застосовують ЛФК, лікувальний ма­саж, фізіотерапію, працетерапію.

Лікувальну фізичну культуру призначають на 2-3-й день за двома періодами: І іммобілізаційний, II постіммобілізаційний.

У І період, іммобілізаційний, ЛФК, окрім загальних, має такі завдання:

розсмоктування крововиливу у суглобі, стимуляція регенеративних процесів, ' попередження внутрішньосуглобових спайок, тугорухливості та атрофії м'язів кінцівки. Призначають дихальні, загальнорозвиваючі, ідеомоторні вправи, ізометричне напруження м'язів (2-3 с), активні рухи у вільних від ім­мобілізації суглобах та в симетричних травмованих сегментах рухи здоровою кінцівкою.

У комплексах лікувальної гімнастики співвідношення загальнорозвива-ючих і спеціальних вправ таке саме, як при діафізарних переломах кісток:

75 % і 25 % у І період, 50 % і 50 % у II період та 25 % і 75 % у III період. Окрім лікувальної гімнастики, тривалість якої у II період 10-15 хв, засто­совуються самостійні заняття 4-6 разів на день та ранкова гігієнічна гім­настика.

У випадках внутрішньосуглобових переломів нижніх кінцівок хворих спо­чатку слід готувати до ходьби, а згодом навчати ходити за допомогою милиць, ціпка. Для цього зміцнюють м'язи рук, плечового поясу, здорової ноги і, якщо дозволяє іммобілізація, — спускають з ліжка хвору кінцівку. Далі адаптують хворого до положення стоячи на здоровій нозі і милицях, що відбувається при металоостеосинтезі в 1-3-й тиждень, а при іншій іммобілізації значно пізніше. Хворого навчають ходити за допомогою милиць, не спираючись на хвору но­гу. Осьові навантаження протипоказані, оскільки вони травмують і деформу­ють суглоб. При ходьбі по рівній поверхні, спусканні зі сходів крок хворою но­гою повинен співпадати з рухом милиць чи палиці вперед. При підйомі схода­ми здорову ногу ставлять на верхню сходинку, а потім підтягують до неї мили­ці і хвору кінцівку.

Заміна постійної іммобілізації на зйомну дає можливість виконувати обе­режні рухи в ушкодженому суглобі з невеликою амплітудою, вправи на роз­слаблення м'язів. Пасивні вправи не застосовують через небезпеку зміщення відламків.

У II період, постіммобілізаційний, центральним завданням ЛФК є від­новлення рухливості у суглобі, рухових навичок, зміцнення м'язів кінцівки. У комплексах лікувальної гімнастики застосовують вихідні положення і пристосування, що полегшують рух і збільшують його амплітуду. Пасивні рухи виконують обережно. Обов'язково використовують вправи на розслаб­лення, ізометричні напруження м'язів (5-7 с), статичні утримання кінцівки, вправи з предметами і без них, з опором, у теплій воді. Наприкінці цього пе­ріоду при деяких переломах починають включати дозовані осьові наванта­ження за рахунок часткового переносу маси тіла при ходьбі за допомогою милиць на хвору ногу. Делікатно навантажується ушкоджена кінцівка при ходьбі у басейні. До форм ЛФК І періоду додається лікувальна ходьба, гідро-кінезитерапія.

Рис. 4.29. Вправи при вбитих та високих переломах плеча за методикою К.Ф. Древінг

Наведені завдання і принципи побудови методики ЛФК при внут-рішньосуглобових переломах у лікарняний період реабілітації будуть дещо видозмінюватись залежно від локалізації і характеру перелому, ме­тоду лікування, тривалості іммобілізації, віку хворого. Непорушним пра­вилом у лікуванні всіх внутрішньосуглобових переломів є максимально можливе раннє застосування рухів в ураженому суглобі і пізнє осьове навантаження.

Внутрішньосуглобові переломи плечової кістки у проксимальному відділі — це переломи головки і анатомічної шийки пле­ча. Вони виникають після падіння на лікоть або удару по зовнішній поверхні плечового суглоба. При переломах без зміщення або вбитих переломах кін­цівку іммобілізують за допомогою клиновидної подушки чи косинки на 3-4 тиж.

При вбитих переломах, коли руку іммобілізують за допомогою косин­ки, рухи в плечовому суглобі призначають з 2-3-го дня за методикою К.Ф.Древінг (рис. 4.29). У положенні стоячи хворий нахиляється трохи впе­ред у бік ушкодженої руки і за допомогою здорової виймає її з косинки,