4.2. Фізична реабілітація при травмах опорно-рухового апарату

Травми опорно-рухового апарату найчастіше відносять до хірургічних за­хворювань. Пошкодження бувають відкритими та закритими. Перші супровод­жуються порушенням цілісності шкіри, при других — цього немає. До відкри­тих пошкоджень відносять рани, опіки і відмороження III--IV ступеня, до за­критих — удари, розтягнення, розриви зв'язок, сухожилків, м'язів. Вивихи і переломи кісток можуть бути відкритими і закритими.

Травми виникають внаслідок дії на організм механічного, термічного, електричного, хімічного або променевого чинників. Результатом цього є ана­томічні і функціональні порушення у тканинах і органах, що супроводжу­ються розвитком місцевої і загальної реакції організму, яка називається трав­матичною хворобою. Місцеве вона проявляється відмиранням клітин, роз­ривом судин, крововиливом, порушенням обмінних процесів, запаленням. Травмована ділянка є джерелом нових, неадекватних, надзвичайних больо­вих подразників, які йдуть у вищі відділи ЦНС і там викликають зміни у вза­ємозв'язках процесів збудження та гальмування. Це, в свою чергу, порушує її регулюючу функцію, пригнічує компенсаторно-пристосовувальні реакції і призводить до загальних зрушень в організмі. Погіршуються психічний стан, діяльність серцево-судинної, дихальної, травної, сечостатевої систем, залоз внутрішньої секреції, змінюються обмінні процеси. Підсумковим проявом

загальних змін може бути непритомність, колапс і, в тяжких випадках, трав­матичний шок.

Місцеві і загальні прояви травматичної хвороби разом із різким обмежен­ням рухів та вимушеним положенням і тривалим перебуванням у ліжку мо­жуть спричинити тромбоемболії, пневмонії, порушення діяльності травної системи та ін. У пошкодженій ділянці та функціонально пов'язаних з нею час­тинах тіла виникає гіпотрофія і атрофія м'язів, тугорухливість у суглобах, ос-теопороз, контрактури, зменшення сили і тонусу м'язів. Це зумовлює тривале перебування у лікарні, тимчасову втрату працездатності й, нерідко, призводить до інвалідності.

Травматичну хворобу лікують комплексно. Насамперед хворого виводять із тяжкого стану, застосовуючи оперативне чи консервативне лікування зі ство­ренням спокою з фіксацією або розвантаженням ушкодженої ділянки. Наступ­не лікування націлене на попередження можливих ускладнень, відновлення анатомічної цілісності і функцій травмованої ділянки тіла, а також функціо­нального стану організму і працездатності пацієнта.

Надзвичайно важливу роль у комплексному лікуванні хворих з травмами опорно-рухового апарату відіграє фізична реабілітація, тому що без неї немож­ливо досягнути бажаного результату оперативного і консервативного лікуван­ня. Саме тому засоби фізичної реабілітації у тій чи іншій послідовності і обся­зі використовують від першого до останнього дня лікування травм опорно-ру­хового апарату та їх наслідків.

4.2.1. Рани

Рани — це порушення цілостності шкіри, слизових оболонок та інших тканин. Вони характеризуються болем, кровотечею, зіянням країв і розладом функцій. За ступенем і характером ушкодження тканин розрізняють: поверхне­ві і глибокі, проникаючі, сліпі та наскрізні; колоті, різані, рубані, забиті, рвані, розмічені, кусані, отруйні, вогнепальні і мішані рани. Всі рани, за винятком операційної, інфіковані. Особливо небезпечні рани, що отримані при стихій­них лихах і військових діях: вони обширні, супроводжуються занесенням зем­лі, різних уламків (скла, каміння, снарядів) тощо, поєднуються із численними переломами кісток, опіками. Комбіновані та тяжкі травми призводять до трав­матичного шоку, ускладнюються іноді газовою гангреною і правцем.

При лікуванні ран в першу чергу зупиняють кровотечу і проводять хірур­гічну обробку, а, при потребі, іммобілізують. Загоювання рани поділяють на дві фази: гідратація (наростання набряку) і дегідратація. Перша — супровод­жується гіперемією, набряком, ацидозом, розпадом і відшаруванням нежиттєз­датних тканин, очищенням рани. Фаза дегідратації характеризується зворотнім розвитком запальної реакції, переважанням процесів регенерації, загоєнням рани.

Загоєння ран може відбуватись первинним і вторинним натягом, під стру­пом. При загоєнні первинним натягом утворюється лінійний рубець через

5-10 днів після отримання травми, що залежить від локалізації рани, стану і віку поранених. Загоєння вторинним натягом відбувається через значно біль­ший час з утворенням широких, інколи деформую­чих, грубих рубців, що виникають при значних уш­кодженнях, сторонніх тілах і розвитку нагноєння. Загоєння під струпом спостерігається при поверх­невих ушкодженнях шкіри, опіках і відмороженнях. Його видаляти не можна, бо струп захищає рану від інфікування і ушкодження.

Частим ускладненням травм м'яких тканин, тривалої іммобілізації і деяких захворювань є утво­рення контрактури — обмеження рухливості у суг­лобі і анкілозу — нерухливості в ньому. В залежнос­ті від того, яка тканина переважає в утворенні кон­трактури розрізняють дерматогенні, десмогенні, міогенні, артрогенні контрактури.

Рис. 4.5. Рубцева контрак­тура шиї після опіку

Дерматогенні (шкірні) контрактури утворюють­ся внаслідок стягування шкірних рубців після опіків (рис. 4.5), ран, запальних процесів.

Десмогенні контрактури виникають внаслідок рубцевого зморщування або переродження апоневрозів.

Міогенні (м'язові) контрактури утворюються при вкороченні м'язів вна­слідок поранення, запальних процесах, переломах кісток.

Артрогенні контрактури виникають внаслідок змін тканин суглоба після переломів і ушкоджень.

У хірургічній практиці деякі контрактури називають за причиною ви­никнення: неврогенні — що виникають при травмах і захворюваннях нервової системи, іммобілізаційні — що утворились після тривалої іммобілізації суг­лоба.

Лікування контрактур проводиться з урахуванням їх локалізації, часу ут­ворення, обсягу тканин, що втягнуті в патологічний процес. Призначають ме­дикаментозні препарати, що зменшують біль і рефлекторне напруження м'язів, ліквідують запальні зміни, сприяють розм'якшенню і розсмоктуванню рубців, спайок. Водночас обов'язково застосовують ЛФК, лікувальний масаж, фізіоте­рапію, а при розвитку стійкої контрактури доповнюють ортопедичними мето­дами. Так, при згинальній контрактурі колінного суглоба може використовува­тись коригуючий шино-гільзовий аппарат (рис. 4.6), етапні гіпсові пов'язки (рис. 4.7), що поступово, в декілька етапів, забезпечують розтягнення (редре­сацію) патологічних тканин. Застосовуються також гіпсові пов'язки з вмонто­ваними шарнірами зі стрижнем, що дають змогу за допомогою закрутки, за Мемзеном, (рис. 4.8) повільно вирівнювати кінцівку. Делікатно діє на суглоб і оточуючи його тканини витягнення (рис. 4.9), особливо у воді.

У лікарняний період реабілітації застосовують ЛФК, лікувальний ма­саж, фізіотерапію, механотерапію, працетерапію.

Рис. 4.6. Коригуючий шино-гільзовий апа­рат при контрактурі колінного суглоба

Рис. 4.8. Закрутка, за Мемзеном, при кон­трактурі колінного суглоба

Рис. 4.7. Етапна гіпсова пов'язка при кон- Рис. 4.9. Витягнення при контрактурі ко-трактурі колінного суглоба лінного суглоба

Лікувальна фізична культура після ран призначається з першого дня у два періоди. У І період ЛФК має такі завдання: попередження пневмоній, тромбоемболій, порушень лімфо- та венозного відтоку; покращан­ня трофічних і регенеративних процесів; підвищення психоемоційного стану.

Призначаються загальнорозвиваючі і дихальні вправи, а з 2-4-го дня — спеціальні. Застосовуються вправи для дистальних сегментів ушкодженої кін­цівки, симетрично розташованих м'язів, ідеомоторні вправи. Під час виконан­ня рухів необхідно виключити можливість травмування рани пов'язкою, що за­гальмує процес загоєння. Рекомендують 2-3-секундні ізометричні напруження м'язів, поступово збільшуючи їх тривалість у кінці періоду до 5-7 с. Одночас­но включаються вправи для сегментів, що уражені. ЛФК застосовують у фор­мі ранкової гігієнічної та лікувальної гімнастики, самостійних занять по де­кілька разів на день. Інтенсивність вправ мала, а наприкінці періоду — помір­на. Тривалість лікувальної гімнастики 5-12 хв.

У II період завдання ЛФК такі: сприяння утворенню рухливого еластич­ного рубця; попередження контрактур і атрофії м'язів; відновлення амплітуди рухів, функціонального стану організму. Застосовуються загальнорозвиваючі і дихальні вправи, спеціальні вправи для пошкодженого сегмента: махові без предметів і з ними, з опором і статичним утриманням, легким обтяженням та ін. Для протидії розвитку контрактур рекомендуються вправи на розтягнення і рухи у суглобах, що утягнуті у патологічний процес. Їх виконують у повільно­му темпі, плавно, без ривка, при розслабленні м'язів ураженої кінцівки, з мак-

симально можливою амплітудою і повторювати їх слід багато разів протягом дня. У разі необхідності застосовують лікування положенням. Окрім форм ЛФК І періоду, у II використовують гідрокінезитерапію, лікувальну ходьбу, прогулянки, малорухливі ігри. Комплекси лікувальної гімнастики поступово ускладнюють, збільшують інтенсивність і тривалість занять до 15-25 хв.

Лікувальний масаж призначають з 2-3 -ґо дня для сприяння лік­відації набряку, посилення крово- і лімфообігу, місцевого обміну речовин, сти­муляції процесів регенерації. Застосовують сегментарно-рефлекторний масаж відповідних паравертебральних зон, масаж здорової кінцівки чи симетрично розташованих сегментів і відсмоктуючий масаж.

У період рубцювання рани основну увагу приділяють ушкодженому сег­менту і найближчим до нього суглобам для відновлення функцій і попереджен­ня контрактур. Застосовують глибоко охоплюючі погладжування, розтирання, розтягування, зсування, безперервну вібрацію, струшування. Прийомами погладжування і глибокого розтирання старанно масують суглобові сумки, сухожилки м'язів і місця їх прикріплення. Проводять пасивні і активні рухи в суглобах.

Фізіотерапію при ранах застосовують раніше за всі інші засоби фі­зичної реабілітації для запобігання і боротьби з інфекцією, зменшення болю, протизапальної і дегідратуючої дії на ранову поверхню, розсмоктування крово­виливу. Після хірургічної обробки рани використовують УФО, діадинамотера-пію, УВЧ-терапію, електрофорез новокаїну і антибіотиків на ушкоджену ді­лянку. У подальшому для прискорення відторгнення відмерлих тканин, стиму­ляції регенерації, розпушення фіброзної сполучної тканини використовують солюкс, індуктотермію, мікрохвильову терапію.

Після загоєння рани для завершення процесу регенерації, утворення елас­тичного рухливого рубця локально застосовують парафінові й озокеритні аплі­кації, компреси, ванни локальні та загальні, ультразвук, електростимуляцію ос­лаблених м'язів. У випадках виникнення контрактур для розм'якшення і роз­смоктування рубцевих змін і відновлення функції суглобів застосовують ще електрофорез і ультрафонофорез із розсмоктуючими лікарськими речовинами. Використовують скипідарні ванни і з шавлії загальні і локальні, під час яких у воді роблять ручний масаж і активні рухи ураженою кінцівкою.

Механотерапію застосовують після загоєння ран у випадках кон­трактур, рубцевих зрощень і пов'язаною з ними тугорухливістю у суглобах. Використовують рухи на апаратах маятникового типу. Механотерапію призна­чають після теплових процедур, гідро- і електролікування, під час або після лі­кувальної гімнастики, масажу.

Працетерапію застосовують з метою підтримки функції суглобів, координації рухів, зберегти трудові навички, підняти психоемоційний тонус хворого. Пропонують скручувати бинти, згоргати серветки, ліпити з пластилі­ну, в'язати, виготовляти конверти тощо. Після утворення рубця призначають роботу на горизонтальному і вертикальному побутовому стенді, друкарській машинці, ткацькому станку, палітурні і швейні роботи.

У післялікарняний період реабілітації застосовують усі засоби фізичної реабілітації.

Лікувальну фізичну культуру призначають за III періодом. Завдання ЛФК: відновлення сили і витривалості травмованих м'язів; усунення контрактур; підвищення функціонального стану і фізичної працездатності ор­ганізму; адаптація пацієнтів до побутових і виробничих навантажень. Вико­ристовують практично всі форми ЛФК. У комплексах лікувальної гімнастики застосовують вправи великої інтенсивності і тривалість занять збільшується до 30-45 хв. При цьому необхідно дотримуватись поступовості у підвищенні загального фізичного навантаження і, особливо, місцевого — на післяраневу ділянку.

При наявності контрактур застосовують переважно пасивні вправи для розтягнення укорочених та зморщених тканин і активні — для зміцнення зде­більшого розтягнутих та атрофованих м'язів-антагоністів. Поява незначного болю при розтягненні не є приводом для обмеження амплітуди рухів. Однак до сильного болю доводити не треба, тому що він спричиняє рефлекторно-захис­не напруження м'язів і тим збільшує контрактуру. Для попередження або змен­шення неприємних відчуттів перед початком занять рекомендується застосову­вати теплові і знеболюючі процедури, проводити вправи у теплій воді (36-38 °С). Пасивні рухи в заняттях зберігають, доки амплітуда рухів в сугло­бі не відновиться повністю.

Лікувальний масаж призначають для покращання еластичності та пружності м'язів, нормалізації їх тонусу і скорочувальної здатності, ліквіда­ції контрактур. Використовують місцевий класичний масаж післяраневої ді­лянки, масаж руками або щітками під водою у ванні, підводний душ-масаж.

У випадку контрактур, окрім класичного масажу ушкодженої кінцівки, застосовують сегментарно-рефлекторний. При контрактурах верхніх кінцівок масажують верхньогрудні та шийні паравертебральні зони іннервації D^ — Dp С^ — С^ спинномозкових сегментів; при контрактурах нижніх кінцівок — по­переково-крижові і нижньогрудні зони іннервації S^ — Sp L^ — Lp D^ — D^. Проводиться відсмоктуючий масаж ушкодженої кінцівки та масаж ураженого контрактурою суглоба. Масажують розтягнуті й ослаблені м'язи, використову­ючи погладжування, розтирання, розминання, вібрацію. Укорочені контракту­рою м'язи масажують з використанням площинного, охоплюючого і щипцепо-дібного погладжування; розтирання — штрихування, пиляння, перетинання. При відсутності явищ рефлекторних контрактур застосовують розминання і вібрацію. Прийомами щипцеподібного погладжування, поздовжнього розти­рання, безперервної вібрації масажують сухожилки контрактурно скорочених м'язів. Проводиться погладжування і розтирання ураженого суглоба, старанно масажують місця прикріплення сухожилків, суглобові сумки. При рубцевих натягах шкіри і дерматогенних контрактурах застосовують інтенсивні прийо­ми: розтирання — штрихування, перетинання, зсування і прийоми стимуляції у вигляді розтягувань і збирань в складку шкіри і підшкірної основи в різних напрямках, що швидко повторюються. Проводяться струшування кінцівки, па­сивні і активні рухи в суглобах.

Фізіотерапія спрямована на нормалізацію функцій нервово-м'язового апарату травмованої ділянки; розсмоктування рубцевих змін, усу­нення контрактур і повне відновлення функції суглоба; стимуляцію трофіч­них і обмінних процесів в організмі; підвищення реактивності і захисних сил організму, загартування. Використовують електростимуляцію ослабле­них м'язів, теплі прісні та скипидарні ванни, душі, парафіно- і озокеритолі-кування, грязелікування, ультразвук, лазні парова і сухоповітряна, геліоте­рапію тощо.

Механотерапія спрямована на ліквідацію контрактур, збільшення сили м'язів за допомогою рухів на апаратах блокового типу та таких, що діють за принципом важеля. Перед заняттями на апаратах рекомендується провести теплові процедури, лікувальний масаж і лікувальну гімнастику. Механотерапія може проводитися у воді, з використанням різних качалок, блокових пристро­їв тощо. В санаторно-курортних умовах застосовуються різноманітні тренаже­ри, що доповнюють заняття лікувальною гімнастикою. Вони сприяють розвит­кові сили і гнучкості, координації рухів, підвищують функції серцево-судин­ної, дихальної систем та фізичну працездатність.

Працетерапія (відновна і професійна) здійснюється в реабілітацій­них центрах, відділеннях працетерапії лікарень та центрах професійної реабі­літації. Для відновлення загальної працездатності (роботи в саду, столярні, слюсарні роботи, пиляння і коління дров та ін.) добирають такі трудові проце­си, що за структурою та енерговитратами наближаються до виробничих, від­новлюють і підвищують професійну працездатність.

У випадках стійких, особливо комбінованих контрактур (дермато-десмо-генно-міогенні), коли засоби фізичної реабілітації разом з іншими методами комплексного консервативного лікування не привели до бажаного результату, їх усувають оперативним шляхом. Після операції у комплексі лікувальних заходів застосовують фізичну реабілітацію за схемою, що описана в цьому розділі.