P о з л і л 4. Фізична реабілітація при хірургічних захворюваннях

Оперативний метод лікування застосовують при великому розход­женні лобкових кісток, при розриві лобкового зчленування або велико­му зміщенні кісток таза. Відламки фіксуються дротом або металевою пластиною з гвинтами. Після опе­рації хворому надають положення, як при скелетному витяганні при переломах таза. Тому ЛФК у І пері­од проводять за такою самою мето­дикою, а у II і III періоди — як при Уме. 4.53. Вставання з ліжка після перелому

переломах з порушенням безперер- ^таза вності тазового кільця.

ЛФК у лікарняний період застосовують у формі ранкової гігієнічної і ліку­вальної гімнастики, самостійних занять 3-4 рази на день, лікувальної ходьби, гідрокінезитерапії.

Лікувальний масаж призначають на 3-4-й день для активізації периферичного кровообігу, зменшення набряку нижніх кінцівок, попереджен­ня тромбоемболій, пролежнів. Масажують нижні кінцівки, а після переходу з положення лежачи на спині в інші положення — ще й м'язи спини. Перші 7—10 днів масаж іммобілізованої кінцівки проводиться з обмеженням розти­рання, розминання і вібрації. Використовують сегментарно-рефлекторний ма­саж паравертебральних зон іннервації S^-Sp L^-Lp D^-D^.

Фізіотерапію застосовують з перших днів. Вона спрямована на зменшення болю, покращання крово- і лімфообігу, ліквідацію набряку, попе­редження пневмоній, тромбоемболій, атрофії м'язів, стимуляцію кісткового зрощення. Використовують УФО, електрофорез новокаїну, а у подальшому — кальцію, діадинамотерапію, УВЧ-терапію, мікрохвильову терапію, електро­стимуляцію.

Працетерапію використовують як загальнозміцнюючу і хворим пропонують нескладну трудову діяльність, що відвертає від негативних думок про травму.

У післялікарняний період реабілітації застосовують ЛФК, лікувальний масаж, фізіотерапію, Працетерапію.

Лікувальна фізична культура спрямована на повне від­новлення сили і витривалості м'язів нижніх кінцівок, тазового пояса і тулуба, нормалізацію постави і здатність до тривалої правильної ходьби, адаптацію організму до зростаючих фізичних навантажень, відновлення й утримання на належному рівні працездатності пацієнта. Використовують вправи великої ін­тенсивності, що виконують у середньому і швидкому темпі. У цей період пос­тупово застосовують усі форми ЛФК. Особливу увагу, як і раніше, приділяють зміцненню м'язів тулуба, тазового пояса, ніг. З цією метою широко використо­вують лікувальну ходьбу, теренкур, ближній туризм, прогулянки на лижах, плавання. При здатності хворого ходити вільно і безперервно протягом 2 год,

181

не відчуваючи болю в ділянці ушкодження, йому дозволяють сидіти.

Лікувальний масаж призначають для усунення залишкових явищ після перелому, нормалізації скорочувальної здатності і тонусу м'язів, особливо, гомілки, стегна, сідниць, спини. Застосовують класичний масаж, підводний душ-масаж.

Фізіотерапія націлена на зміцнення м'язів, завершення формування кісткового наросту, відновлення працездатності, загартування організ­му. Застосовують електростимуляцію ослаблених м'язів, соляно-хвойні і йодобромні ванни, душ, об­ливання, обтирання, повітряні і сонячні ванни, клі-матолікування.

Рис. 4.54. Компресійний перелом тіла хребця

Працетерапію застосовують, переваж­но, для відновлення та підвищення загальної пра­цездатності. Однак протягом півроку, а іноді і

більше, слід уникати тих робіт, що пов'язані з підніманням і перенесенням вантажів, тривалим стоянням, особливо у вимушеній позі, значними фізич­ними напруженнями. Залежно від характеру перелому, віку та професії хво­рого, працездатність відновлюється: після крайових переломів — через

5-6 тиж; переломів без порушення безперервності тазового кільця — через

6-8 тиж; з порушенням його безперервності при відсутності ускладнень з боку тазових органів — через 3-6 міс; переломів вертлюжної западини — через 5-7 міс.

Переломи хребта належать до найбільш тяжких і небезпечних ушкоджень опорно-рухового апарату. Вони порушують його опорну, ресорну, рухову і за­хисну, щодо спинного мозку, функції.

Спостерігаються переломи тіла, дужок, відростків одного або кількох хребців без порушення чи з травматизацією спинного мозку. Більшість уш­коджень хребта складають компресійні переломи, при яких настає клино­видне здавлення тіл одного або кількох хребців (рис. 4.54). Найчастіше це відбувається у поперековому (І-ІІ хребець), нижньогрудному (ХІ-ХІІ хре­бець) і шийному (V-VI хребець) відділах хребта. Переломи у нижніх ді­лянках хребта виникають при падінні з висоти на ноги, сідниці або різко­му ударі по сідничним буграм при зігнутому вперед тулубі (рис. 4.55 1, 2). Переломи шийних хребців трапляються при падінні з висоти на голову, при ударі головою об дно під час пірнання (рис. 4.55 3, 4) у поєднанні зі згинанням хребта або різкому насильному згинанні голови вперед. Ком­пресійні переломи можуть бути наслідком падіння вантажу на голову та спину.

Лікування компресійних перелоглів спрямоване на розвантаження ушкод­женої ділянки хребта, утримання її у цьому положенні до виправлення форми і анатомічної цілісності сегмента, відновлення функцій хребта, зміцнення

Рис. 4.55. Механізми травми при компресійних переломах хребта:

1,2 — поперекового відділу; 3,4 — шийного відділу

м'язів тулуба. Застосовують здебільшого консервативний, рідше оперативний методи лікування.

Компресійні переломи грудних і поперекових хребців лікують в основному функціональним методом, що розроблений К.Ф. Древінг. Хворого кладуть на спину на плоске ліжко з дерев'яним щитом під матрацем, узголів'я ліжка піднімають на 30—60 см над рівнем підлоги (рис. 4.56). Витягання здійснюється на цій нахиленій площині власною вагою тіла за рахунок лямок, що проведені через пахвові впадини і закріплені до уз­голів'я ліжка. Під ділянки фізіологічних лордозів підкладають ватно-марлеві валики. Таке положення хворого усуває осьове навантаження на хребет, роз­прямляє компресовані хребці, відновлює природний поперековий лордоз і дає змогу рано починати фізичну реабілітацію.

У лікарняний період реабілітації застосовують ЛФК, лікувальний ма­саж, фізіотерапію, працетерапію.

Рис. 4.56. Витягання при компресійних переломах хребців в нижньогрудно-му і поперековому відді­лах хребта

Лікувальну фізичну культуру при функціональному методі лікування застосовують з 2-5-го дня і проводять у чотири періоди. В І і II — осьові навантаження протипоказані, вправи виконують у положен­ні лежачи. У III період осьові навантаження поступово починають вводити за рахунок вихідного положення стоячи на колінах, а в IV, коли хворий піднімається на ноги, — переходять до повного осьового навантаження на хребет.

Завданнями І періоду, що триває 10—12 днів, є: усунення загальних і міс­цевих проявів травматичної хвороби, попередження пневмоній і тромбоем-болій, атонії кишечнику, протидія атрофії м'язів, стимуляція процесів реге­нерації. Лікувальна гімнастика проводиться 10-15 хв з вихідного положен­ня лежачи на спині, в повільному темпі і складається з дихальних і загаль-норозвиваючих вправ малої і помірної інтенсивності. При виконанні вправ для ніг треба, щоб п'ятки ковзали по ліжку, а прогинання виконувалися з опорою на потилицю, плечі, стопи. Лямки під час занять знімають. Призна­чають ранкову гігієнічну гімнастику, самостійні заняття 3-5 разів на день. Вправи виконують у повільному темпі, по 4-8 разів, з паузами для відпочин­ку. Закінчується І період, коли хворий здатний піднімати пряму ногу до ку­та 45°, не зазнаючи при цьому неприємних відчуттів в ушкодженій ділянці хребта. Вправи, що рекомендується виконувати у І період, наведено на рис. 4.57.

II період триває теж близько 2 тиж, тобто до кінця першого місяця перебу­вання хворого у лікарні. Головне завдання цього періоду — зміцнення м'язів спини та створення м'язового корсета, підготовка хворого до подальшого роз­ширення рухового режиму. Вирішенню цих завдань сприяє нове вихідне поло­ження лежачи на животі, перехід в яке проводиться в межах тижня після по­чатку II періоду.

Перехід у положення лежачи на животі рекомендується робити так: хво­рий пересувається на край ліжка, ногу, що лежить ближче до краю, кладе схресно на другу і знімає лямки. Руку, що знаходиться ближче до центра ліж­ка, випрямляє вздовж тулуба, а другою тримається за лямки, потім напружує м'язи спини, одночасно тягне за лямки і повертається на живіт у центр ліжка. Спочатку він це робить з допомогою, а у подальшому — самостійно декілька разів на день. У комплексах лікувальної гімнастики починають застосовувати вправи для м'язів спини, живота, верхніх кінцівок статичного і динамічного характеру. Дозволяється прогинати тулуб з опорою на руки, а потім і без опо­ри. Це добре зміцнює довгі м'язи спини. Такі екстензиційні вправи та інші ру­хи подібного характеру полегшуються завдяки нахиленому положенню ліжка. У комплекси включають 2-3-секундні, а потім 5-7-секундні ізометричні нап­руження м'язів спини і живота, почергово піднімання ніг (рис. 4.58). Трива­лість занять збільшується до 20 хв. Закінчується II період тоді, коли хворий здатний піднімати ноги разом до кута 45°, не зазнаючи при цьому неприємних відчуттів в ушкодженій ділянці хребта.

III період охоплює 2-й місяць лікування. Головними завданнями його є:

подальше формування м'язового корсета, зміцнення м'язів тулуба, тазового

З V ,-1^,\ ^{8 v} ftff

Рис. 4.57. Вправи при переломах хребта у І період:

— відведення рук у боки не вище рівня плечей, не відриваючи їх від ліжка, 2 — тильне згинання стоп, 3 — знання рук у ліктьових суглобах, торкаючись плечей, 4 — почергове згинаня ніг, стопа ковзає по ліжку;

— піднімання ліктів з положення руки на грудях, 6 — повороти ніг на 180° по повздовжній осі, 7 — обер-ння ліктів, 8 — руки на грудях, відведення руки з одночасним поворотом голови, 9 — згинання пальців у кулак і розгинання, 10 — згинання і розгинання кистей

^а, кінцівок, покращання мобільності хребта і координації рухів, поступова дготовка його до осьових навантажень. Реалізація цих завдань пов'язана зі Іільшенням тривалості і щільності занять, включених у комплекси лікуваль­ні гімнастики вправ з опором і обтяженнями, більш тривалих ізометричних тружень м'язів, із введенням нових вихідних положень (упор стоячи на ко-

лінах та стоячи на колінах), застосуванням вправ для розвитку гнучко< хребта.

З цих вихідних положень виконуються (рис. 4.59, 1-18) легкі нахили в ( ки, назад, пересування вперед-назад і в боки, вправи на координацію, для в< тибулярного апарату та ін. Рухи тулуба вперед протипоказані.

Перехід в упор стоячи на колінах виконують з положення лежачи животі так: передпліччя зігнутих у ліктях рук розташовують вздовж Tyj

Рис. 4.58. Вправи при переломах хребта у II період:

1 — руки в боки, вниз, вперед, вгору, 2 — згинання і розгинання рук з напруженням, 3 — рух прямими ру­ками з одночасними пронацию і супінацією, 4 — відведеня руки з одночасним поворотом голови, 5 — ру­ки в боки, невеликі кола руками, 6 — колові рухи ліктями, 7 — зі инання однієї ноги, 8 — велосипедний рух однією ногою, 9 — піднімання зігнутої ноги, випрямлення і опускання, 10 — піднімання і відведення одні­єї Зігнутої ноги, 11 — піднімання прямої ноги, 12 - відведення прямої ноги, 13 — прої инання в грудному відділі хребта з опорою на лікті, 14 — піднімання тулуба з опорою на долоні і передпліччя, 15 — підніман­ня голови, 16 — піднімання голови і плечей без опори на руки, 17 — піднімання тулуба з опорою на прямі руки, 18 — піднімання тулуба з прогинанням у попереку без опори на руки

ба, кисті на рівні плечей — розігнуті лікті, стати спираючись на кисті і ко­ліна. Після засвоєння цього положення і вільного виконання вправ, таких, як почергове витягування, підйоми рук і ніг, одночасне витягування руки і ноги, хворий з упору стоячи на колінах переходить у положення стоячи на колінах.

Для переходу в положення стоячи на колінах нахил ліжка усувається. Хво­рий пересувається в упорі стоячи на колінах до узюлів'я ліжка і спираючись

с. 4.59. Вправи при преломах хребта у III період 1 — почергове згинання тулуба в боки з ков;

і рук вздовж тіла ("насос"), 2 — поворот тулуба одним плечем вперед, руку вгору, 3 — поворот тулуба і плечем вперед, руку вперед, 4 — в упорі стоячи на колінах прогинання спини, 5 — в упорі стоячи на

Лінах поперемінні рухи руками вперед, 6 — в упорі стоячи на колінах праву руку вперед, вгору, назад і вниз;

те саме — лівою, 7 — в упорі стоячи на колінах поперемінні рухи ногами назад, ковзаючи по ііжк) і опуска­ючи однойменну сторону таза, 8 — в упорі стоячи на колінах поперемінні піднімання ніг горизонтально на­зад на рівні таза, 9 — піднімання прямих ніг до кута 45^е, 10 — розведення і зведення прямих ніг відриваючи їх від ліжка, 11 — почергове піднімання прямих ніг, імітація ходьби, 12 — поперемінне відведення однієї но­ги в бік і приведення навхрест над др\гою, 13 — почергове перехрещування піднятих прямих ніг у повітрі, 14 — почергові рухи зігнутими ногами, що нагадують рухи ніг велосипедиста, 15 — піднімання таза, спира­ючись на потилицю, іікті і стопи, 16 — незначне піднімання тулуба з упором на потилицю, лікті та п'ятки, 17 — "напівміст" на одній нозі, 18 — колові рухи руками при піднятому тулубі, 19 — руки до плечей, підні­мання тулуба з прогинанням у поперековій ділянці, 20 — руки в боки, піднімання тулуба не змінюючи поло­ження рук, 21 — руки назад, піднімання тулуба не змінюючи положення рук, 22 — почергове піднімання на­зад прямої ноги, 23 — піднімання прямих ніг, 24 — одночасне піднімання т\л\ба і прямих ніг (Ластівка");

25 — стоячи на колінах повороти тулуба в боки; 26 — нахили в боки з ковзанням рук вздовж тіла

руками на спинку ліжка випрямляється. З цього моменту починаються осьові навантаження і адаптація хребта до вертикального положення (рис. 4.59, 19-26). Тривалість лікувальної гімнастики збільшується до 40-45 хв, а кіль­кість самостійних занять — до 5-6 на день.

Критерієм ефективності застосування ЛФК у створенні м'язового корсета і подальшої зміни рухового режиму є визначення силової витривалості м'язів спини та живота. Для оцінки перших враховують час утримання тулуба у позі

Рис. 4.60. Вправи при переломах хребта у IV період*

1,2 — розведення рук в сторони з одночасним підніманням на носки, 3 — невеликі пахи їй вперед з опорою і круглою спиною, 4 — невеликі нахили вперед без опори, 5 — нахили вперед прогнувши тупу б, р\ки вго­ру, 6 — невелим нахили назад, руки на пояс, 7 — нахили тулуба в боки, 8 — повороти тулуба в боки, 9 — почергове "качання" ногою вперед і назад, 10 — почергове піднімання зігнутої у коліні ноги, 11 — почерго­во відведення ноги вперед, вбік, назад, 12 — присідання з прямою спиною

Рис. 4.61. Лікування компресійних переломів хребців у шийному відді­лі хребта:

1 — витягання за допомогою петлі Гліссона; 2 — гіпсовий

полукорсет

"ластівка" з положення лежачи на животі, а других — піднятих під кутом 45° прямих ніг з положення лежачи на спині. Пробу вважають позитивною, якщо хворий здатний кожну з цих поз утримати протягом 2-3 хв. Якщо хворий ук­ладається в цей час, то йому можна дозволити встати і приступити до занять IV періоду.

IV період починається звичайно через 2 міс після травми і триває з момен­ту, коли хворий став на ноги до виписки з лікарні у межах 10-20 днів. Хворо­го необхідно навчити вставати, минаючи положення сидячи, тому що при цій позі притаманний поперековому відділу лордоз переходить у кіфоз і тягне за собою посилення компресії на тіла хребців, тобто повторює механізм травми. Перехід у положення стоячи виконують з положення лежачи на животі, мето­дику якого було описано при переломах таза.

Головні завдання IV періоду: подальше зміцнення м'язів тулуба, збіль­шення мобільності хребта, відновлення повного осьового навантаження на нього і нижні кінцівки, правильної постави і механізму ходьби. У положенні стоячи (рис. 4.60) виконують нахили тулуба назад, у бік, напівприсіди з пря­мою спиною, почергово відведення і приведення ніг, перекочування з п'ятки на носок тощо. Використовують вправи з предметами, біля гімнастичної стінки і ті, що відновлюють рухові навички і ходьбу, закріплюють правильну поставу. Заняття лікувальною гімнастикою тривають 45-60 хв. Призначають ранкову і гігієнічну гімнастику, самостійні заняття, лікувальну ходьбу в межах палати, відділення з наступним відпочинком у положенні лежачи на спині.

Компресійні переломи шийних хребців здебільшого лікують консервативним методом у два етапи: спочатку витяганням за підбо­ріддя за допомогою петлі Гліссона на нахиленій площині масою власного тіла (рис. 4.61, 1), а через 15-30 діб витягання замінюють на гіпсовий полукорсет (рис. 4.61, 2) або гіпсовий нашийник. В ньому хворий лежить, сидить, ходить і через 8-10 тиж його звільняють від іммобілізації.

Методика застосування ЛФК в комплексному лікуванні компресійних пе­реломів шийного відділу під час витягання петлею Гліссона спочатку така са-

ма, як і при переломах в нижньогрудному і поперековому відділах. Однак ру­хи головою в петлі Гліссона виконувати не дозволяють, а рухи ногами викону­ють тільки в полегшених умовах.

Після заміни витягання на гіпсовий полукорсет або гіпсовий нашийник хворому дозволяють сидіти і ходити. Головну увагу приділяють попереджен­ню атрофії м'язів шиї, плечового пояса і верхніх кінцівок, зміцненню м'язів тулуба, відновленню правильної постави і навичкам ходьби. Окрім загально-розвиваючих вправ, що виконують у положенні лежачи, сидячи і стоячи, реко­мендують вправи на рівновагу і координацію, 2-3-секундні, а потім 5-7-се-кундні, ізометричні напруження м'язів шиї, піднімання надпліч і колові рухи в обидві сторони, можливі обмежені повороти в боки і нахили голови у різних напрямках.

Після зняття іммобілізації завданнями ЛФК є відновлення рухливості в шийному відділі хребта, зміцнення м'язів шиї, плечового поясу і верхніх кін­цівок. Всі спеціальні вправи мають виконуватися з поступовим збільшенням амплітуди рухів, без болю і неприємних відчуттів у ділянці перелому. В пер­ші дні для усунення вертикального додаткового навантаження на шийний від­діл хребта заняття рекомендують проводити у положенні лежачи, а згодом си­дячи й стоячи. У комплекси лікувальної гімнастики і самостійні заняття вклю­чають нахили, повороти і колові рухи головою, утримання її горизонтально у положенні лежачи на боці, трохи піднятою у положенні лежачи на спині. Зас­тосовують статичні напруження м'язів шиї при легкій протидії рук реабіліто-лога, у подальшому опір відхиленню голови від вертикалі хворий робить власними руками. У заняття включають вправи на рівновагу і координацію рухів.

Лікувальний масаж призначають приблизно в ті самі терміни, що й ЛФК. Застосовують масаж нижніх кінцівок для попередження тромбоем-болій, пролежнів, активізації крово- і лімфообігу. Масажують також м'язи пе­редньої черевної стінки, що зменшує ймовірність появи атонічного запору. Наприкінці першого чи з початком другого місяця після перелому хворому по­казаний масаж спини. За 2-2,5 тиж перед вставанням проводять масаж нижніх кінцівок для підвищення тонусу м'язів і забезпечення наступної ходьби. При переломах шийного відділу після зняття напівкорсета починають масажувати шию і плечовий пояс, застосовуючи погладжування, легкі розтирання і розми­нання.

Фізіотерапію застосовують на 2-й день після травми для зменшен­ня болю, стимуляції трофічних і регенеративних процесів. Використовують УВЧ-терапію, діадинамотерапію, електрофорез новокаїну, УФО, в середині другого місяця — електрофорез кальцію.

Працетерапію використовують для підвищення тонусу хворого. Пропонують нескладні трудові процеси: робити ватні кульки, згортати сервет­ки, скачувати бинти, ліплення з пластиліну, в'язання, плетіння тощо.

У післялікарняний період реабілітації застосовують ЛФК, лікувальний масаж, фізіотерапію, Працетерапію.

Рис. 4.62. Функціональна оцінка стану хребта

Лікувальну фізичну культуру націлено на зміцнення м'язового корсета, покращання опороздатності, ресорної функції хребта і його рухливості в усіх напрямках; закріплення навичок правильної постави, трива­лої ходьби; тренування організму і відновлення фізичних якостей та праце­здатності. Використовують вправи помірної і великої інтенсивності, з вихідних положень, що розвантажують хребет, уникаючи положення сидячи при компресійних переломах у грудному і поперековому відділах. Цим пацієнтам сидіти можна не раніше ніж через 3 міс після травми, якщо вони здатні вільно ходити протягом двох годин, не відчуваючи при цьому болю і дискомфорту в ділянці ушкодження. Тоді їм дозволяється сідати на стілець, а під поперек під­кладають валик для збереження поперекового лордозу. Багато уваги приділя­ють лікувальній ходьбі, теренкуру, ходьбі на лижах, ближньому туризму. Неза­лежно від локалізації компресійного перелому протягом 8-Ю міс після травми виключають: біг, стрибки, підскоки, зіскоки з приладів, вправи зі скакалкою та інші подібні рухи, що стрясають хребет, у тому числі тривала поїздка в місько­му транспорті, на возі.

Багатосторонню дію на функції хребта та оточуючі його м'язи справляють фізичні вправи у воді і плавання. Тому пацієнтам рекомендуються заняття у ба­сейні, що за короткий час відновлюють гнучкість і рухливість хребта, не вик­ликаючи больових відчуттів.

У процесі лікування через 4 міс після травми перевіряють функціональний стан хребта (рис. 4. 62). З вихідного положення стоячи виконують: 1 — нахи­ли з прямою спиною, руки вгору; 2 — нахили з круглою спиною, долонями діс­тати підлогу; 3 — вправа "насос" — нахили тулуба у лівий та правий бік; 4 — руки вгору, прогнутися. Якщо всі вправи виконуються вільно і безболісно, то­ді функціональний стан хребта оцінюють позитивно.

Лікувальний масаж призначають, щоб нормалізувати скорочу­вальну здатність і тонус м'язів, особливо шиї, верхнього плечового пояса, спи-

ни, сідниць і нижніх кінцівок. Використовують класичний масаж, підводний душ-масаж.

Фізіотерапію призначають для зміцнення м'язів, завершення формування повноцінної структури хребців, загартування організму. Засто­совують електростимуляцію ослаблених м'язів, соляно-хвойні і йодобромні ванни, обливання, обтирання, душ, повітряні і сонячні ванни, кліматоліку-вання.

Працетерапію відновну і професійну проводять тривалий час. При виконанні трудових процесів слід звертати увагу на те, щоб у зоні уш­кодження зберігався лордоз. Роботи, що пов'язані з підніманням і перенесен­ням важких предметів, значними фізичними навантаженнями, можливі не ра­ніше ніж через 1-1,5 року після перелому, оскільки повна консолідація і від­новлення структури кістки хребця відбувається протягом 10-12 міс після травми. Особи інтелектуальної праці і ті, що не зв'язані з суттєвими фізич­ними навантаженнями, стають до роботи через 5-8 міс. Однак при переломах шийного відділу хребта не допускається тривала робота з нахиленою вперед головою.