4.3. Фізична реабілітація при оперативних втручаннях на органах грудної і черевної порожнин

Операції на органах грудної і черевної порожнин проводять у випадках їх ушкоджень або захворювань, що продовжують прогресувати, не зважаючи на тривале консервативне лікування. При травмах внутрішніх органів і при дея­ких гостровиникаючих захворюваннях проводяться екстренні (невідкладні) операції. При хронічних захворюваннях хірургічне втручання виконують у плановому (нетерміновому) порядку.

Процес лікування хірургічних хворих поділяється на передопераційний і післяопераційний періоди. Останній у свою чергу поділяється на: ранній післяопераційний (від моменту після операції до піднімання хворого з ліжка);

пізній післяопераційний (з моменту піднімання до виписки хворого зі ста­ціонару); віддалений післяопераційний (від виписки до повного відновлення працездатності). Фізичну реабілітацію застосовують в усіх періодах ліку­вання.

4.3.1. Оперативні втручання на органах грудної порожнини

Внутрішньогрудні операції проводять з приводу важких захворювань і уш­коджень життєво важливих органів грудної порожнини. Хірургічне втручання показане при хронічних процесах нагнивання у легенях, тяжких формах тубер­кульозу, злоякісних пухлинах і зводяться до видалення уражених тканин, сег­менту, долі або всієї легені. Оперативно лікують уроджені і набуті пороки сер­ця, ішемічну хворобу серця та ін. Суть хірургічного втручання на серці: роз­ширення клапанних отворів, зашивання дефектів у перегородках, штучне про­тезування клапанів і судин.

Операції на органах грудної порожнини травматичні, довготривалі, техніч­но складні і виконуються з використанням апарату штучного кровообігу і штучно керованого дихання. Вони здійснюються на фоні значних порушень в організмі, що зумовлені важким і тривалим захворюванням. Тому хворих ре­тельно готують до хірургічного втручання і застосовують оптимальні засоби лікування після операції, серед яких основну роль відіграють засоби фізичної реабілітації.

Лікарняний період реабілітації. Засоби фізичної реабілітації при плано­вих операціях використовують у передопераційний, ранній та пізній післяопе­раційний періоди.

У передопераційний період застосовують ЛФК, лікувальний масаж, фі­зіотерапію.

Лікувальну фізичну культуру проводять згідно призначе­ного напівпостільного чи вільного режиму. Окрім головного завдання, спря­мованого на лікування основного захворювання, перед нею ставлять ще й \^.

конкретні завдання, що пов'язані з майбутнім хірургічним втручанням: підви­щення нервово-психічного і загального тонусу хворого, створення у нього упевненості в успіху операції; зміцнення його фізичних сил, розкриття резер­вних можливостей, стимуляція функцій організму.

ЛФК використовують у формі лікувальної гімнастики, що проводять інди­відуально або у малих групах, самостійних занять 3-4 рази на день, ранкової гігієнічної гімнастики, лікувальної ходьби. Хворого навчають прийомів мало-болючого відкашлювання, техніки повертання на бік, піднімання таза у поло­женні лежачи на спині, тренують черевний тип дихання, зміцнюють дихальну мускулатуру, освоюють вправи та прикладні рухові навички, що будуть потріб­ні хворому у ранній післяопераційний період.

Лікувальний масаж застосовують для підвищення загального тонусу і зміцнення організму, заспокійливого впливу на хворого, поліпшення діяльності внутрішніх органів. Проводять масаж кінцівок; роблять погладжу­вання, розтирання, ніжну вібрацію грудної клітки. Використовують сегментар­но-рефлекторний масаж, діючи на паравертебральні зони D^ — Dp C^ — С^ спинномозкових сегментів.

Фізіотерапія спрямована на покращання функціонального стану ЦНС та інших систем організму хворого, стимуляцію його імунних і реактив­них сил, санацію вогнища хронічної інфекції, попередження післяоперацій­них ускладнень. Призначають мікрохвильову терапію на ділянку легень, УФО, УВЧ-терапію ділянки шийних симпатичних вузлів, електросон, аеро-іонізацію, душ дощовий температурою 34-35°С, хвойні, кисневі, перлинні ванни.

Післяопераційний період. В ранній і пізній післяопераційний періоди застосовують ЛФК, лікувальний масаж, фізіотерапію.

Лікувальну фізичну культуру призначають через декілька годин після операції і проводять згідно призначеного суворо постільного, напівпостільного і вільного рухового режимів, що відповідають 1-4-й фазам компенсації та функціональним можливостям фізіологічних систем. Фази компенсації відрізняються одна від одної ступенем функціональної активності фізіологічних систем організму, характером і обсягом використання компенса­торних реакцій і тому кожній фазі відповідає визначениий руховий режим. Ви­діляють такі фази (В.В.Клапчук, 1970):

1. Перебудова і формування тимчасових пристосувально-компенсаційних реакцій різних функціональних систем (найближчі години після операції). Режим суворо постільний.

2. Мобілізація і відокремлення провідних тимчасових компенсаційних ре­акцій (1-3-тя доба після операції). Режим постільний.

3. Нестійка стабілізація та міжсистемна інтеграція механізмів ком­пенсаційних пристосувань (4-7-ма доба після операції). Режим напівпос-тільний.

4. Становлення окремих ланок постійної компенсації (8-14-та доба після операції). Режим вільний.

Рис. 4.64. Фіксація ру­ками ділянки післяопе­раційної рани при від­кашлюванні:

1 — з допомогою; 2 — само­стійно

5. Локалізація та закріплення компенсаційних реакцій, перехід до постійної компенсації (14-30-та доба після операції). Режим щадно-тре­нуючий.

6. Наближення до кінцевого пристосувального ефекту компенсації пору­шення вихідних функцій (від 1 до 3-4-го місяця після операції). Режим трену­ючий.

7. Завершення основних процесів компенсації, досягнення найбільшого пристосувального ефекту і припинення значного підвищення компенсаційних процесів (з 3-4-го до 5-7-го місяця після операції). Режим інтенсивно-трену­ючий.

Протипоказання до призначення ЛФК, окрім загальних, такі: значне змі­щення середостіння та порушення ритму серцевої діяльності, коронарного чи мозкового кровообігу; спонтанний пневмоторакс; наростаюча підшкірна емфі­зема, накладення трахеостоми, кровохаркання.

Суворо постільний режим призначають у перші години після операції. Завдання ЛФК у цей період: попередження ранніх післяопераційних усклад­нень — ателектазу, пневмонії, тромбоемболії; сприяння перебудові організму, формування тимчасових компенсаторних реакцій. Допускають рухи у дисталь­них відділах кінцівок, помірне 2-3-секундне ізометричне напруження м'язів кінцівок. Рекомендують щогодинно робити 8-10 глибоких дихальних рухів, спонукати хворого до відкашлювання мокротиння з обов'язковою фіксацією післяопераційної ділянки руками реабілітолога, а згодом власними (рис. 4.64). Це робить відкашлювання менш болісним.

Постільний режим орієнтовно триває 1-2 доби. Завдання ЛФК: покращан­ня вентиляції легень, стимуляція дренажної функції бронхів і відкашлювання, активізація легеневого крово- і лімфообігу та розсмоктування ексудату; по­дальше запобігання післяопераційним ускладненням, у тому числі парезу ки­шок, затримки сечовипускання; мобілізація компенсаторних реакцій; підготов­ка до переходу в положення стоячи і ходьби. У комплексах лікувальної гімнас­тики переважають дихальні вправи, під час заняття, що триває 8-10 хв, хворо­го переводять у положення сидячи. Рекомендують надувати гумові камери та

іграшки, виконувати повільні повороти тулуба, імітування ходьби, виконання відведень і приведень ніг з відривом від ліжка, самостійні заняття 3-5 разів на день.

Напівпостільний режим триває з 3-4-ї до 7-10-ї доби після операції. Завдання ЛФК: стимуляція компенсаторних і пристосувальних процесів;

покращання прохідності бронхіального дерева і вентиляції легень, запобі­гання плевральних зрощень; покращання діяльності серцево-судинної і ди­хальної систем, шлунково-кишкового тракту; активізація процесів обміну і регенерації; зміцнення м'язів грудної клітки і формування рухливого після­операційного рубця; попередження порушень постави і збільшення обсягу рухів у плечовому суглобі оперованого боку; відновлення навички правиль­ної ходьби.

ЛФК призначають у формі занять з лікувальної гімнастики тривалістю 15 хв, ранкової гігієнічної гімнастики, самостійних занять 4-6 разів на день. Спочатку рухи проводять у положенні лежачи й сидячи. Застосовують дихаль­ні і загальнорозвиваючі вправи у рівному співвідношенні. На 5-7-й день хво­рому дозволяють вставати з допомогою і ходити в межах палати, а згодом — по відділенню. Слід звертати увагу хворого на підтримання правильної поста­ви. Наприкінці режиму заняття фізичними вправами проводять в малих групах по 2—3 особи, що дозволяє їм взаємно стимулювати і морально підтримувати один одного під час виконання рухів.

Вільний режим при гладкому, тобто без ускладнень, перебігу післяопе­раційного періоду триває від 8-11-ї доби після операції до виписування. Завдання ЛФК: удосконалення діяльності серцево-судинної і дихальної систем, зміцнення м'язів тулуба, коригування деформацій грудної клітки і порушень постави, становлення виформовуваних постійних компенсацій;

реадаптація до стереотипних навантажень побутового характеру і подаль­ша підготовка до розширення рухової активності. До форм ЛФК поперед­нього режиму додається лікувальна ходьба у вигляді 30-40-хвилинних прогулянок у повільному і середньому темпі, підйом по сходах. Фізичні навантаження підвищуються за рахунок збільшення часу занять лікуваль­ною гімнастикою до 20 хв, використання вправ з невеликим обтяженням. Допускається включення ігрових елементів для підвищення емоційного тонусу.

Лікувальний масаж призначають в 1-2-гу добу після операції для сприяння відходження мокротиння, підвищення тонусу дихальної муску­латури, покращання легеневої вентиляції, активізації крово- і лімфообігу, об­мінних і регенеративних процесів, попередження пневмоній, ателектазів, тромбоемболій та інших післяопераційних ускладнень, зменшення больових відчуттів, поліпшення загального тонусу. Застосовують сегментарно-рефлек­торний масаж, діючи на паравертебральні зони поперекових L^ — Lp грудних D^ — D^ і шийних С^ — С^ спинномозкових сегментів. Роблять масаж спини і грудної клітки, використовуючи легкі погладжування, розтирання, розминан­ня, вібрації, постукування.

Масаж грудної клітки проводять, фіксуючи однією рукою операційний шов. Навколо нього роблять ніжні погладжування і розтирання. Застосовують непрямий масаж легенів у вигляді безперервної вібрації, ритмічних натиску­вань і ніжні поплескування над легеневими полями, а також неперервна ніжна вібрація в області серця та поверхневі ритмічні натискування долонею над сер­цем і в ділянці нижньої третини грудини. Виконують стискання грудної кліт­ки, стрясіння, розтягнення. Останнє роблять так: натискаючи долонями з боків на грудну клітку пропонують хворому зробити видих і в момент початку вди­ху швидко забирають руки, знімаючи таким чином тиск. При відкашлюванні рекомендують проводити легкі постукування і вібрації, притримуючи грудну клітку в області шва.

При масажі нижніх і верхніх кінцівок спочатку використовують поглад­жування, розминання і легку вібрацію, а з призначенням хворому напів-постільного режиму масаж проводять більш енергійно, застосовуючи відпо­відні прийоми. Весь час приділяють увагу масажу руки з боку виконаної операції. Добре діє на шлунково-кишковий тракт та сечовипускання масаж живота.

Фізіотерапія застосовується з першого дня після операції і наці­лена на попередження інфекції, зменшення болю, стимуляцію кашельного рефлексу, покращання бронхіальної прохідності і легеневої вентиляції, попе­редження післяопераційних ускладнень, активізацію лімфо- і кровообігу, реге­неративних процесів. Застосовують УФО області шва, інгаляції аерозоля і електроаерозоля зі знеболюючими та відхаркуючими засобами, електрофорез новокаїну, діадинамо- і УВЧ-терапія, солюкс, киснева та мікрохвильова тера­пія, електростимуляція м'язів.

У післялікарняний період реабілітації застосовують ЛФК лікувальний масаж, фізіотерапію і працетерапію.

Лікувальна фізична культура у віддалений післяоперацій­ний період застосовується відповідно до 5-7-ї клініко-фізіологічної фази і проводиться у реабілітаційному центрі, спеціалізованому санаторії, полікліні­ці згідно з призначеним щадним, щадно-тренуючим і тренуючим режимом. Завдання ЛФК: підвищення нервово-психічного і загального тонусу хворого;

збільшення функціональної здатності серцево-судинної і дихальної систем, закріплення постійних компенсацій; зміцнення м'язів тулуба, ліквідація пору­шень постави; адаптація до поступового збільшення фізичних навантажень, підготовка до навантажень побутового і виробничого характеру. В комплекси лікувальної гімнастики включаються вправи з предметами, обтяженнями, опором.

Застосовуються ранкова гігієнічна гімнастика, лікувальна ходьба, терен­кур, рухливі і спортивні ігри за спрощеними правилами, близький туризм. Три­валість заняття з лікувальної гімнастики у щадний період 20-25 хв, щадно-тре­нуючий — 25-30 хв і тренуючий — 30-40 хв.

Лікувальний масаж спрямований на ліквідацію залишкових явищ після операції, нормалізацію скорочувальної здатності і тонусу м'язів,

особливо руки на боці операції і тулуба. Використовується сегментарно-реф­лекторний, місцевий і загальний масаж, підводний душ-масаж.

Фізіотерапія призначається для нормалізації нервово-психічно­го стану пацієнта, покращання діяльності серцево-судинної і дихальної систем, зміцнененя ослаблених м'язів, підвищення захисних сил організму, загартування людини, сприяння відновленню працездатності. Застосову­ють^ електрофорез брому комірцевої зони, електросон, електроаерозольте-рапію; електростимуляцію м'язів; хвойні, кисневі, вуглекисні і радонові ванни, обливання, обтирання, душ; повітряні та сонячні ванни, кліматолі-кування.

Працетерапія має свої особливості, що пов'язані не тільки з ефективністю хірургічного лікування, а й зі станом працездатності, що бу­ла у пацієнта до операції. Так, особи, яких оперували з причини набутих вад серця ревматичного походження, у своїй більшості хворіли давно і про­тягом багатьох років були інвалідами. Вони через хворобу не набули або втратили професійну працездатність і кваліфікацію. Тому цих і подібних їм хворих слід вчити професії чи відновлювати виробничі навички і праце­здатність.

Особи, у яких відносно недавно виникла хвороба, наприклад ішемічна хвороба серця, мають професію і відповідну кваліфікацію. Однак працездат­ність внаслідок хвороби значно знижена. У таких осіб після операції працете-рапія спрямована на відновлення професійної працездатності, повернення па­цієнта до праці у повному чи обмеженому обсязі.

Питання про здатність пацієнта виконувати попередню роботу вирішує лі­карсько-консультативна комісія. При різкому зниженні працездатності або стійкому частковому її обмеженні рішення про можливість працювати та приз­начення тієї чи іншої групи інвалідності приймає медико-соціальна експертна комісія.

Працездатність відновлюється орієнтовно після операції на легенях через 2-6 міс, з приводу ішемічної хвороби серця — 2-3 міс, набутих вад серця — 6-12 міс, вроджених вад — через 1-3 міс.

Хворим, яких оперували за екстреними показаннями через пошкод­ження органів грудної порожнини, призначають фізичну реабілітацію у то­му ж обсязі, що й особам, яким було зроблено планові операції. Однак роз­ширення рухової активності у перших здійснюється швидше порівняно з хворими, яких оперували в плановому порядку, тому що в останніх загаль­ний стан може суттєво обтяжуватися тривалою хворобою та супутніми захворюваннями.

Для закріплення успіху оперативного втручання, стабілізації постійних компенсацій, підтримання функціонального стану організму і фізичної пра­цездатності пацієнтам слід періодично лікуватися у санаторіях відповідно­го профілю. Рекомендовано кліматичні, переважно місцеві, рівнинні, лісові курорти, а деяким — низькогірні курорти у передгір'ях Карпат та Закар­патті.