4.2.3. Переломи кісток

Переломи кісток — це порушення їх цілості. Виникають вони у будь-якій частині скелета (рис. 4.12). Переломи можуть бути наслідком травми (механіч­ні) і патологічного процесу (пухлини, остеомієліт, туберкульоз тощо). Їх нази­вають відкритими при порушенні цілості шкіри і закритими, коли вона збере­жена. Спостерігаються переломи без зміщення та зі зміщенням відламків.

Рис. 4.12. Скелет людини:

1 — груднина; 2 — ключиця;

3 — мечоподібний відросток;

4 — хребеті ^ стовп; 5 — по­перечні відростки хребців;

6 — клубова кістка; 7 — ве­ликий таз; 8 — малий таз;

9 — кульшовий суглоб; 10 — лобкове зрощення; 11 — сід­нична кістка; 12 — стегнова кістка; 13 — наколінник;

14— колінний суглоб; 15 — гомілковостопний суглоб;

16 — внутрішня кісточка;

17— зовнішня кісточка;

18 — заплеснові кістки; 19 — плеснові кістки; 20 — фалан­ги пальців стопи; 21 — п'ят­кова кістка; 22 — мала гоміл­кова кістка; 23 — велика го­мілкова кістка; 24 — фаланги пальців кисті; 25 — п'ясткові кістки; 26 — зап'ясткові кіст­ки; 27 — променевозап'ястко-вий суглоб; 28 — ліктьова кістка; 29 — променева кіст­ка; ЗО — ліктьовий суглоб;

31 — плечова кістка; 32 — плечовий суглоб; 33 — верх­ня щелепа; 34 — нижня щеле­па; 35 — лопатка; 36 — ре­берна дуга; 37 — остисті від­ростки хребців; 38 — крило клубової кістки; 39 — куп­рик; 40 — лобкова кістка

Близько 80 % становлять переломи кісток кінцівок. Розрізняють діафізарні (тіло кістки), епіфізарні (внутрішньосуглобові) та метафізарні (навколосуг-лобові) переломи трубчастих кісток.

Переломи характеризуються болем, припухліс­тю, деформацією (рис. 4.13), появою рухливості у місці травми, кістковим хрустом (крепітація) і пору­шенням функції.

Лікування переломів зводиться до трьох основ­них принципів: репозиції— зіставлення відламків кісток, іммобілізації — утримання їх у нерухомому положенні до зрощення перелому (консолідація), відновлення функції. Існують два основних мето­ди лікування переломів: консервативний і опера­тивний. Перший застосовують у переважної біль­шості хворих у вигляді фіксаційного і екстензійного методів.

Рис. 4.13. Припухлість і де­формація передпліччя при переломі діафіза ліктьової кістки з вивихом головки променевої кістки

Фіксаційний метод передбачає одномоментне зіставлення від­ламків кісток ручним способом або спеціальними апаратами і утримання їх до зрощення за допомогою фіксуючих пов'язок. Для цього використовують мате­ріали, що швидко твердіють, такі, як гіпс, деякі пластмаси, поліамідні смоли та ін. Найбільш поширені гіпсові пов'язки, основою яких є марлеві бинти різно­го розміру з гіпсовим порошком між його шарами. Гіпс (сульфат кальцію) ви­сушують при температурі 130°С і розтирають у порошок. При замочуванні на-гіпсованого матеріалу він твердіє при температурі води 15°С за 10 хв, а при 40°С — за 4 хв.

Фіксаційний метод іммобілізації використовується при переломах без змі­щення або тих, що легко репонуються. Залежно від виду і локалізації перело­му застосовують гіпсові колову (циркулярну) пов'язку і лонгету, що охоплює кінцівку на 1/2 — 1/3 обхвату (рис. 4.14).

При накладанні гіпсових пов'язок обов'язково фіксують два суглоби вище і нижче перелому, а при переломах плечової і стегнової кісток — три. Гіпсові лонгети застосовують при лікуванні деяких переломів кісток передпліччя, го­мілки, стопи. Її накладають при ушкодженнях верхніх кінцівок по розгиналь­ній стороні, на нижніх — по згинальній і фіксують марлевими бинтами. У ви­падках відкритих переломів кісток використовуються вікончаста (див. рис. 4.14, 11) і мостовинна циркулярні гіпсові пов'язки, що мають отвори для лікування ран.

Гіпсові пов'язки технологічно простіші. Вони щільно прилягають до тіла і добре утримують зіставлені відламки кісток, дозволяють при переломах ниж­ніх кінцівок покидати ліжко і ходити на милицях до утворення кісткового мо­золя, легко і безболісно знімаються. Однак найближчі до перелому суглоби на­довго знерухомлюються, порушується їх функція. М'язи на час іммобілізації поступово втрачають свій тонус і скорочувальну здатність.

Екстензійний метод полягає у зіставленні і утриманні відламків до зрощення перелому за допомогою систем постійного витягання. Використову-

ється цей метод тоді, коли не вдається зіставити відламки одномоментно. При такому лікуванні переломів спочатку поступово, протягом декількох годин або діб, за допомогою обтяження добиваються зіставлення відламків (репозиційна фаза). Після цього обтяження зменшують і утримують витягання до зрощення кісток (ретенційна фаза). Застосовують витягання скелетне, липкопластирне, клеолове, цинк-желатинове і за допомогою манжетки.

Скелетне витягання (рис. 4.15) використовується при лікуванні косих, гвинтоподібних і осколкових переломів довгих трубчастих кісток, дея­ких переломів таза, верхніх шийних хребців, кісток у ділянці гомілковостопно-го суглоба і п'яткової кістки.

При цьому способі лікування кінцівок проводять спицю через кістку у ді­лянці виростків стегна або бугристості великогомілкової кістки при переломах стегна, через п'яткову кістку — при переломах гомілки, через ліктьовий від­росток — при переломах плеча (рис. 4.16). Спицю закріплюють у дузі, до якої підв'язують шнур, пропускають його через блоки і залежно від ступеня роз­витку м'язів підвішують гирі масою 8-14 кг при переломах стегна і 4-8 кг —

Рис. 4.14. Види гіпсових пов'язок:

1 — при переломах дистального кінця променевої кістки; 2 — при переломах кісток передпліччя; 3 — гіпсова лонгета при надвиростковому переломі плечової кістки; 4 — торакобрахіальна пов'язка при переломах плечо­вої кістки; 5 — гіпсовий корсет при переломах нижньогрудних і поперекових хребців; 6 — переломи кісточок;

7 — діафізів кісток гомілки; 8 — виростка великогомілкової кістки; 9 — задня гіпсова лонгета при переломі ма­логомілкової кістки; 10 — кокситна та 11 — вікончаста гіпсові повязки при переломі діафіза або шийки стегна

кісток гомілки. Хворий лежить на спеціально обладнаному ліжку, а ушкоджену кінцівку кладуть на шину Белера, Брауна, ЦІТО або Богданова, що дає можливість здійснювати тягу за дистальні відділи ушкодженої кінцівки (рис. 4.17).

Витягання знімають після того як сформується кістковий мозоль, що підтверджується рентгеногра­мою та здатністю хворого активно піднімати ногу чи руку. Відбува­ється це приблизно через 20-50 діб, що залежить від локалі­зації і характеру перелому, віку хворого. Після зняття витягання накладають відповідні гіпсові пов'язки на час, щоб кістковий мо­золь повністю зміцнився.

Рис. 4.15. Система постійного скелетного витягання при переломі діафізів кісток гомілки

Липкопластирне, клеолове, цинк-желатинове витягання вико­ристовується при переломах кісток верхньої кінцівки (рис. 4.18), при лікуванні переломів у дітей.

Скелетне витягання залишає відкритим місце перелому і дає змогу щоденно контролювати травмовану ділянку. Вона не зне-рухомлює найближчі до перело­му суглоби, що надає можливість починати раннє функціональне лікування. Разом з цим скелетне витягання при переломах нижніх кінцівок приковує хворого до ліжка і дозволяє йому встати і хо­дити лише після зняття іммобілі­зації.

Рис. 4.16. Місця проведення спиці при накла­данні скелетного витягання

Оперативний метод лікування переломів складається із відкри­того (через операційну рану) зіставлення кісткових відламків і міцного утри­мання їх стрижнями, цвяхами, гвинтами, шурупами, дротом, металевими плас­тинами (металоостеосинтез), кістковими штифтами, трансплантатами (рис. 4.19). Після операції накладається відповідна гіпсова пов'язка. До цього методу лікування вдаються при відкритих і внутрішньосуглобових переломах, при переломах стегнової кістки, ключиці, плечової кістки, кісток передпліччя,

Рис. 4.17. Обладнане ліж­ко для витягання при пе­реломах нижніх кінцівок:

1 — балканська рама з прис­тосуваннями для занять фі­зичними вправами; 2 — шина Белера для укладання ушкод­женої кінцівки

а також якщо інші методи лікування виявились неефективними. Після повної консолідації перелому металеві предмети витягуються.

Оперативний метод лікування переломів забезпечує щільне зіставлення відламків кісток і міцне утримання їх, створює оптимальні умови для зро­щення перелому. Все це дозволяє раніше використовувати дозовані наванта­ження і значно зменшує строки перебування хворого у ліжку. Од­нак цей метод показаний тільки при деяких переломах, хірургічне втручання завдає додаткової трав­ми хворому і після повного зро­щення кісток при металоостео-синтезі необхідна повторна опе­рація для вилучення металевих предметів.

Зрощення переломів відбува­ється у визначеній послідовності розвитку регенеративного проце­су, який має декілька фаз. Спочат­ку поступово утворюються, роз­множуються і диференціюються кліткові елементи, виникає остео-лоїдна тканина і через 4-6 тиж утворюється первинний кістко­вий мозоль, що спаює кісткові відламки. Однак це м'який мо­золь і рухливість кісток у місці

Рис. 4.18. Липкопластирне витягання при пере­ломі діафіза плечової кістки

перелому зберігається. Згодом в ньому відкладаються солі кальцію і відбуваєть­ся окостеніння, що призводить до утво­рення міцного вторинного кісткового мо­золя. Одночасно з цим проходить посту­пова структурна перебудова кісткового мозоля, що триває місяцями.

Рис. 4.19. Металоостеосинтездіафі- Розрізняють первинне і вторинне зів кісток передпліччя пластинами загоєння переломів кісток. При первин-з болтами ному загоєнні відмічається добра регене­рація і швидке утворення нормальної кісткової тканини. Вторинне загоєння ха­рактеризується надмірним утворенням кісткового мозоля і виникає внаслі­док помилки у зіставленні відламків та іммобілізації, а також в ослаблених хворих.

Діафізарні переломи плеча, передпліччя, стегна, гомілки трапляються ду­же часто. Вони виникають у верхній, середній або нижній частині тіла кістки і можуть бути поперечні, повздовжні, косі, гвинтоподібні, осколочні, вбиті (рис. 4.20), без зміщення і зі зміщенням відламків. У дітей спостерігаються пе­реломи за типом зеленої гілки: ламається кістка без ушкодження окістя, bqhh часто виникають по лінії епіфізарного хряща (епіфізіоліз). Іммобілізація про­водиться шляхом гіпсових пов'язок, витяганням і оперативно. Після іммобілі­зації, незалежно від її методу, у комплексному лікуванні призначають засоби фізичної реабілітації.

У лікарняний період реабілітації застосовують ЛФК, лікувальний ма­саж, фізіотерапію, працетерапію.

Лікувальна фізична культура при діафізарних переломах призначається з 1-2-го дня за двома періодами: І — іммобілізаційний, II — постіммобілізацій-ний.

І період — іммобілізаційний, продовжується до утворення кісткового мозоля і зняття іммобілізації. Його завдання: попередження пневмонії, тромбозу, пролежнів, трофічних розладів, атрофії м'язів, контрактур, остео-порозу, стимуляція регенеративних процесів, навчання прикладних і побуто­вих навичок з самообслуговування. Застосовують ранкову гігієнічну гімнас­тику, лікувальну гімнастику по 10-15 хв, самостійні заняття 4-6 разів на день.

У комплексах лікувальної гімнастики використовують до 75 % загально-розвиваючих і близько 25 % спеціальних вправ. Призначають вправи для віль­них від іммобілізації суглобів, тиск по осі кінцівки, ізометричні напруження м'язів спочатку 2-3 с, а у подальшому — 5-7 с. Рекомендуються уявні рухи в знерухомлених суглобах з одночасним виконанням активних у симетричних ділянках здорової кінцівки.

У випадках переломів кісток ніг, якщо методом фіксації є гіпсова пов'язка, в кінці періоду дозволяється встати і ходити за допомогою милиць, частково навантажувати хвору ногу, поступово переносячи на неї до 80 % маси тіла. Ще

до підйому хворого на милиці тре­нують вени пошкодженої кінцівки ("венозна гімнастика"), суть якої є у періодичному опусканні ноги з ліжка і повернення її у вихідне го­ризонтальне положення — на ліж­ко. Це скорочує час адаптації су­динної системи травмованої ноги до функціонування у вертикально­му положенні, зменшує набряки і неприємні відчуття при подальшій ходьбі.

Рис. 4.20. Види переломів трубчастих кісток:

1 — поперечний, 2 — вбитий, 3 — гвинтоподібний, 4 — осколковий

При скелетному витяганні осьові навантаження виключають­ся, але ця іммобілізація дозволяє раніше робити активні рухи у го-

мілковостопному та кульшовому суглобах і в кінці періоду — у колінному. При лікуванні перелому кісток ніг апаратом типу Ілізарова активні рухи в усіх суглобах можна проводити з перших днів і давати раннє осьове навантажен­ня на кінцівку.

II період — постіммобілізаційний, починається з моменту утворення пер­винного кісткового мозоля і зняття чи заміни іммобілізації на часткову (зйом-на гіпсова шина, лонгета чи косинка тощо). У хворого можуть мати місце ат­рофія м'язів, тугорухливість суглобів, що підлягали іммобілізації, контракту­ра, послаблення м'язової сили, порушення координації рухів, зниження функ­цій органів і систем організму.

В цей період основною метою ЛФК є відновлення функції кінцівки і за­гального стану організму. Окремими завданнями є: відновлення амплітуди ру­хів в ушкодженій кінцівці, усунення тугорухливості і контрактур, зміцнення м'язів, сприяння утворенню щільного кісткового мозоля. Застосовують ран­кову гігієнічну і лікувальну гімнастику 25-30 хв, самостійні заняття через кожних 1-1,5 год, гідрокінезитерапію, спортивно-прикладні вправи, ходьбу, малорухливі ігри. До комплексів лікувальної гімнастики включають вправи:

активні і пасивні, з булавами, гімнастичними палками, м'ячами, гантелями різної маси, на снарядах. На початку періоду використовують вихідні поло­ження і різноманітні пристосування, що полегшують рух: ковзаючі площини, роликові візки, блокові установки, а також вправи у воді. При переломах ниж­ніх кінцівок приділяють увагу поступовому осьовому навантаженню на уш­коджену ногу і тренуванню опороздатності здорової, а при переломах руки — точності і координації рухів. Співвідношення загальнорозвиваючих і спеці­альних вправ в заняттях приблизно однакове.Темп виконання вправ середній і повільний.

Наведені загальні завдання і принципи побудови методики ЛФК при діа-фізарних переломах в лікарняному періоді реабілітації, зрозуміло, будуть кон­кретизуватись залежно від локалізації і характеру перелому, консервативного

чи хірургічного методу лікування, три­валості іммобілізації, віку хворого. Од­нак при всіх діафізарних переломах ра­но починають включати осьові наванта­ження порівняно з внутрішньосуглобо-вими переломами.

Переломи плечової кіст­ки виникають при падінні на лікоть, кисть прямої руки, безпосередньому ударі по плечу. Інколи діафіз ушкоджу­ється при надмірному м'язовому скоро­ченні, що може бути у спорті при метан­ні диска, списа, гранати. Розрізняють по­перечні, косі, гвинтоподібні і осколкові переломи діафіза плеча. При переломах без зміщення накладають торакобрахі-альну гіпсову пов'язку (див. рис. 4.14,4), а при інших використовують скелетне витягання за ліктьовий відросток на від­відній шині (рис. 4.21), клейове витяган­ня, металоостеосинтез, апарат Ілізарова. Перелом зростається через 6-8 тиж.

Рис. 4.21. Скелетне витягання за ліктьо­вий відросток на відвідній шині при пе­реломі плечової кістки

У І період (іммобілізаційний) окрім загальнорозвиваючих і дихальних вправ застосовують такі спеціальні вправи: різноманітні рухи пальцями, спо­чатку вільно, а потім з гумовим кільцем, м'ячем, губкою, ізометричні напру­ження м'язів плеча і передпліччя, ідеомоторні рухи у плечовому суглобі і, якщо дозволяє іммобілізація, рухи в усіх осях у променевозап'ястковому суг­лобі, пронація і супінація передпліччя, згинання та розгинання у ліктьовому суглобі з невеликою амплітудою. Вправи виконуються 6-10 разів у повільному темпі і повторюються 4-6 разів протягом дня.

У II період (постіммобілізаційний) до спеціальних вправ попереднього пе­ріоду додають вправи на відновлення функції плечового і ліктьового суглобів. У перші дні після зняття іммобілізації активні рухи в них виконуються у по­легшених умовах. Застосовують положення сидячи з опорою на стіл, ковзаючі поверхні, ролики тощо. В заняття обов'язково слід включати вправи з супіна­цією передпліччя, оскільки частим наслідком діафізарних переломів плеча мо­жуть бути пронаційні контрактури. У подальшому в положенні стоячи викону­ють вправи за допомогою здорової руки, махові вправи кінцівками, вправи і пересування рук по стінці вгору і вниз, з гімнастичними палицями, м'ячами, булавами, гантелями. Прискорює відновлення рухливості в суглобах ушкодже­ної руки гідрокінезитерапія. Вправи виконують 10-15 разів у повільному тем­пі і повторюють 4-6 разів на день.

Переломи кісток передпліччя становлять близько поло­вини усіх переломів верхніх кінцівок і виникають при ударі по передпліччю або при падінні на витягнуту руку. Здебільшого спостерігаються переломи обох кісток передпліччя, рідше ізольовані переломи діафіза ліктьової або

променевої кістки. Іммобілізація переломів без зміщення проводиться гіпсо­вою пов'язкою, що накладається від основи пальців до середини плеча на ру­ку, зігнуту у ліктьовому суглобі під кутом 90° (див. рис. 4.14, 2). Іммобіліза­ція триває при переломі обох кісток 8-10 тиж, однієї — 6-8 тиж. При суттє­вих зміщеннях відламків застосовують металоостеосинтез (рис. 4.22). Після операції накладають на 10-12 тиж гіпсову лонгету від основи пальців до верхньої третини плеча на зігнуту під прямим кутом у ліктьовому суглобі ру­ку. Через 4-6 тиж гіпсову пов'язку з ліктьового суглоба знімають, що дає можливість розробляти рухи в ньому. Металеві фіксатори витягують через півроку.

У І період на фоні загальнорозвиваючих і дихальних вправ призначають вправи для вільних від іммобілізації суглобів, статичні напруження м'язів пе­редпліччя, плеча, уявні рухи в ліктьовому суглобі. Особливу увагу приділяють різноманітним рухам у суглобах пальців кисті, враховуючи можливість значно­го ушкодження відламками кісток м'язів передпліччя. Вправи виконують 6-10 разів у повільному темпі і повторюють 4-6 разів на день.

У II період спеціальні вправи спрямовані на відновлення обсягу рухів у ліктьовому і променевозап'ястковому суглобах, не забуваючи про вправи для пальців. Велику увагу приділяють відновленню супінації, яку треба проводити обережно і поступово збільшувати амплітуду рухів. Рекомендується виконува­ти вправи у воді, використовуючи місцеві ванночки для руки.

Перелом променевої кістки в типовому місці виникає в нижній її третині при падінні на кисть витягнутої руки, що трапляється пере­важно у зимовий період. У потерпілих променева кістка зламується в характер­ному, в одному і тому ж самому місці — епіметафізарному відділі, на 2—4 см вище променевозап'ясткового суглоба, тому такий перелом назвали типовим. Вважають, що такі переломи становлять від 15 до 25 % усіх переломів кісток. Розрізняють екстензійні (розгинальні) переломи, що виникають при падінні на долоню (перелом Колліса), і спостерігаються у переважної більшості хворих, та флексійні (згинальні) переломи, що виникають при падінні на тильну по­верхню кисті (перелом Сміта). Переломи променевої кістки в типовому місці часто супроводжуються відривом шиловидного відростка ліктьової кістки, значними набряками кисті, що різко обмежує рух. При переломах зі зміщенням спостерігається характерна деформація, яка за формою нагадує багнет (рис. 4.23).

Лікують переломи променевої кістки в типовому місці, в основ­ному, консервативно. Руку фіксу­ють тильною гіпсовою лонгетою від основи пальців до ліктьового суглоба на 3-4 тиж при переломах без зміщення відламків і на 5-6 тиж при їх зміщенні.

У І період на 2-й день після травми хворому під час лікуваль-

Рис. 4.22. Фіксація переломів кісток перед­пліччя металевими стрижнями