1.4.6. Анамнез життя

Біографічні дані (місце народження, умови життя в дитинстві, освіта, початок трудової діяльності, професія, проходження військової служби, зміна місця проживання).

Перенесені захворювання (у дитинстві; у дорослому віці – венеричні; гінекологічні, операції, травми).

Хронічні інтоксикації (паління, алкоголь, наркотики).

Сімейний анамнез (родинний стан, склад родини, наявність хронічних захворювань у родичів).

Акушерський анамнез (менструації, їх регулярність,

тривалість, крововтрати, припинення менструацій; кількість вагітностей, пологів, абортів, викиднів).

Спадковість (ендокринні, нервові, психічні захворювання, онкопатологія, а також ішемічна хвороба серця, перенесений інфаркт міокарда, інсульт; гіпертонічна хвороба, виразкова хвороба, бронхіальна астма; туберкульоз тощо).

Страховий анамнез (листок непрацездатності – частота й діагнози; останній листок непрацездатності – дата, діагноз; інвалідність – яка група, дата встановлення, діагноз).

Соціально-побутовий анамнез (умови праці – нічні зміни, відрядження, професійні шкідливості; регулярність використання відпустки; житлові умови; харчування – регулярність, якість і характер їжі).

Алергологічний анамнез (алергійні захворювання в минулому, реакція на переливання крові, введення сироваток, вакцин, медикаментів; вплив на перебіг захворювання різних харчових речовин, косметичних засобів).

1.5. Об'єктивне дослідження хворого

1.5.1. Загальний огляд хворого

Стан хворого – задовільний, середньої важкості, важкий, вкрай важкий.

Свідомість – ясна або порушена:

а) затьмарена (хворий загальмований, на питання відповідає адекватно з запізненням);

б) ступор (хворий дезорієнтований у просторі і часі, на питання відповідає неадекватно, рефлекси знижені);

в) сопор (хворий знаходиться в стані глибокого сну, на сильний окрик реагує рухом очей, стогоном, рефлекси мляві);

г) кома (хворий знаходиться в несвідомому стані, в контакт не вступає, рефлекси різко знижені);

д) сутінковий стан (хворий дезорієнтований у просторі і часі, не впізнає лікарів і родичів, можуть бути галюцинації);

е) делірій (дезорієнтація у просторі сполучається з напливом яскравих зорових і слухових галюцинацій);

ж) аменція (стан розгубленості при неповній орієнтації хворих у просторі, спостерігається нелогічне мислення і мова, часом сміх і сльози);

з) онейроїд (сновидний розлад свідомості, коли спостерігається строкатість реального сприйняття дійсності з фантастичними представленнями).

Положення:

а) активне;

б) активне з обмеженням;

в) пасивне (вказати яке);

г) вимушене: стоячи; сидячи – з упором рук, без упору рук, з нахилом уперед, навшпиньках, лежачи на спині; лежачи – на спині з упором на потилицю і п'яти, з високим узголів'ям, на животі, на правому боці, на лівому боці, на боці з закинутою назад головою і приведеними до тулуба кінцівками; колінно-ліктьове; збуджене – хворий метається в ліжку.

Постава – пряма, млява, сутула.

Хода:

а) упевнена, вільна, пряма;

б) специфічна (спастична, геміплегічна, паретична, півняча, атактична, мозжечкова, качина, горда, хворий кульгає тощо).

Вік хворого – відповідає, молодше, старіше паспортного.

Вираз обличчя:

а) норма (спокійний, осмислений, доброзичливий);

б) патологія (страждальницький, байдужий, збуджений);

в) специфічні обличчя:

• збуджене з блискучими очима (гарячкове);

• бліде з яскравим рум'янцем, "палаючими" очима і напіввідкритим ротом, сухими губами (туберкульоз);

• одутле з право-, лівостороннім рум'янцем, "грою" крил носа і герпетичними висипаннями на губах (крупозна пневмонія);

• виражена блідість (аортальні пороки, анемії);

• моложаве, одутле з "вишневим" рум'янцем у вигляді "мітрального метелика" і ціанозом губ (мітральне обличчя);

• одутлість з жовтуватою блідістю, вираженим акроцианозом, напіввідкритим ротом і сльозавими очима (обличчя Корвізара);

• виражена диспропорція обличчя з різким збільшенням над-брівних дуг, нижньої щелепи, носа, губ, вух (акромегалічне обличчя);

• рухливе, емоційне обличчя з вираженням "переляку", "страху", "жаху" чи "гніву" (тиреотоксикоз – базедове обличчя);

• страждальницьке обличчя блідо-землистого кольору з загостреними рисами, запалими очима, покрите холодним потом (обличчя Гіпократа;

• різко набрякле "заплиле" обличчя блідо-сірого кольору з вузькими очними щілинами і набряклими повіками (нефротичне обличчя);

• одутле малорухоме амімічне обличчя із сухою блідо-жовтою шкірою, запалими очима, тьмяним байдужим поглядом (мікседематозне обличчя);

• кругле "місяцеподібне" обличчя з червоною лискучою шкірою і ознаками гірсутизму (кушингоїдне обличчя);

• асиметричне обличчя зі згладженою (правою, лівою) носогубною складкою й опущенням (правого, лівого) кута рота (інсульт);

Статура – правильна, неправильна: євнухоїдна, хондродистрофічна та ін. (вказати).

Зріст – низький, середній, високий ______ см.

Вага – ______ кг.

Конституція – нормостенік, астенік, гіперстенік.

Шкіра

а) колір:

• тілесний, колір засмаги;

• блідий, блідо-жовтий, блідо-зеленуватий (азбестовий);

• гіперемія шкіри – дифузійна, локальна (вказати де);

• цианоз – дифузний, периферичний (акроцианоз), місцевий (вказати локалізацію);

• субіктеричний, світло-лимонний, жовтий з жовтогарячим відтінком (шафрановий);

•жовтий із зеленуватим відтінком (маслиновий);

• бронзовий – дифузний, місцевий (вказати локалізацію);

• темно-сірий чи димчасто-сірий (аспідний);

б) пігментація:

• відсутня;

• ділянки місцевої пігментації – ластовиння, родимі плями, хлоазми (вказати локалізацію);

• ділянки депігментації – вітіліго, лейкодерма (вказати локалізацію);

• альбінізм;

в) шкірні елементи (відсутні; розеоли, еритема, вузлувата еритема, кропивниця, пітниця, герпес, телеангіоектазії – вказати локалізацію);

г) крововиливи (відсутні; петехії, синці – вказати локалізацію);

д) розчухи (відсутні, є – вказати локалізацію);

е) деструктивні зміни шкіри:

• відсутні;

• виразки (трофічні, гангренозні, променеві, інші – вказати локалізацію);

• рани (післяопераційні, післятравматичні – вказати локалізацію);

• пролежні (вказати локалізацію);

• дистрофічні зміни шкіри по типу "пергаментного паперу" (вказати локалізацію)

• інші (вказати які)

ж) рубці:

• відсутні;

• післяопераційні (вказати локалізацію);

• післятравматичні (вказати локалізацію);

• післяопікові (вказати локалізацію);

• післяінфекційні (віспа, туберкульоз, сифіліс – вказати локалізацію);

• смуги розтягання (стриї): білі, червоні (вказати локалізацію);

з) вологість шкіри (помірна, суха шкіра, волога шкіра; вологість дифузна, локальна – вказати де);

і) еластичність (еластична, еластичність знижена);

к) тургор (збережений, знижений, підвищений).

Видимі слизові, склери:

а) колір (блідо-рожеві, рожеві, гіпереміровані, цианотичні, субіктеричні, іктеричні);

б) вологість (вологі, сухі);

в) висипання (відсутні – шкіра чиста; розеоли, петехії, крововиливи – вказати локалізацію).

Набряки (відсутні, пастозність, помірні набряки, виражені набряки, анасарка):

а) локалізація набряків (обличчя, шия, кисті рук, поперекова ділянка, передня черевна стінка, нижні кінцівки – стопи, гомілковостопні суглоби, гомілки тощо);

б) симетричність набряків (симетричні, асиметричні – вказати локалізацію).

Деривати шкіри:

а) нігті:

• гладкі, помірно опуклі, блідо-рожевого кольору з матовою поверхнею;

• у вигляді "годинникових скелець" (нігті Гіпократа), кігтеподібні, гіпертрофічні, ложкоподібні, блюдцеподібні, ввігнуті, плоскі, з ділянками депігментації, із крововиливами, слоїсті, ламкі;

б) волосся:

• оволосіння: відповідає віку і статі, не відповідає статі – за жіночим типом, за чоловічим типом, за змішаним типом, убоге оволосіння, гіпертрихоз, надлишкове оволосіння – гірсутизм (вказати локалізацію);

• "облисіння": відсутнє, раннє облисіння, чарункувате облисіння, повне облисіння, ламкість волосся, випадання зовнішніх країв брів;

• колір: природний (світлий, каштановий, чорний, русявий тощо), сідий, фарбований.

Підшкірно-жирова клітковина:

а) розвиток (достатній; надлишковий, помірно надлишковий, надмірно надлишковий; слабкий; кахексія);

б) товщина шкірної складки (___ см);

в) розподіл (рівномірний, за жіночим типом, за чоловічим типом, "буйволопідібний" тип, асиметричний – вказати локалізацію).

Лімфатичні вузли – не пальпуються, пальпуються (вказати локалізацію):

а) величина (збільшені – з горошину, сливу, яблуко, __см);

б) симетричність (симетричні, асиметричні);

в) щільність (м'які, еластичні, щільні, тверді);

г) поверхня (гладка, горбиста);

д) болісність (безболісні, болісні);

е) рухливість (рухливі, спаяні між собою, спаяні з підлягаючими тканинами);

ж) шкіра над лімфовузлами (не змінена, набрякла, гіперемірована, синюшна, гаряча на дотик);

з) інші особливості ("Вірхова" залоза, "Крукенберга" залоза).

М'язова система

а) розвиток (відповідає статі й віку; не відповідає статі й/або віку);

б) сила (достатня, знижена, різко знижена, асиметрична – вказати де);

в) тонус (збережений, знижений, підвищений);

г) атрофія (відсутня, атрофія м'язів – указати яких);

д) болісність (безболісні, болісні – вказати локалізацію);

е) судоми (немає; є – тонічні, клонічні, фібрилярні, посмикування

вказати локалізацію).

Кісткова система:

а) розвиток (відповідно або не відповідно статі й віку);

б) деформації (без видимої деформації, є деформація:

– хребта: кіфоз, лордоз, сколіоз, кіфосколіоз (вказати відділ і ступінь);

– кінцівок ("шаблеподібні", "Х-подібні", ластоподібні кисті тощо);

– деформація стопи, патологічні переломи (вказати локалізацію);

в) болісність (безболісна, болісна – вказати локалізацію).

Суглоби

а) форма, розміри (звичайної форми й розмірів, збільшені – вказати які);

б) симетричність (симетричні, асиметричні);

в) деформація (суглоби без видимої деформації, деформація великих і/або дрібних суглобів – указати яких);

г) шкіра над суглобами (не змінена, гіперемірована, набрякла, гаряча на дотик, цианотична);

д) рухи в суглобах:

- активні (вільні, у повному обсязі; обмежені, різко обмежені – вказати які);

- пасивні (вільні, у повному обсязі, обмежені, різко обмежені – вказати які);

- болісність (безболісні, помірно болісні, різко болісні – вказати які).

Огляд шиї:

а) форма, розміри (звичайної форми й розмірів; коротка, товста;

довга, тонка ("лебедина шия");

б) симетричність (симетрична, асиметрична);

в) деформація (без видимої деформації; збільшення лімфатичних

вузлів; збільшення слинних залоз; пухлиноподібне утворення; збільшення щитовидної залози; кривошия – вроджена, післяопераційна, післятравматична; комір Стокса);

г) шкіра в ділянці шиї (звичайного кольору, чиста; обмежена

пігментація з чіткими межами; "намисто Венери"; пелагрічний комір; рубці (вказати локалізацію);

д) видима пульсація в ділянці шиї (відсутня; пульсація – сонна артерія,

яремна вена; посилена пульсація – сонна артерія, яремна вена);

е) рухи голови (вільні; обмежені – вказати причину).

Щитовидна залоза – не палькується, палькується:

а) розміри (не збільшена; збільшена, без деформації, деформована);

б) болісність (безболісна, болісна, різко болісна);

в) щільність (еластична, щільна);

г) поверхня (гладка, горбиста);

д) рухливість (рухлива, рухливість обмежена, спаяна з підлягаючими

тканинами);

е) шкіра (не змінена, гіперемірована).

ПРИКЛАДИ ОПИСУ ЗАГАЛЬНОГО ОГЛЯДУ

1. Стан задовільний. Свідомість ясна, положення активне, постава пряма, хода впевнена, біологічний вік відповідає паспортному, вираз обличчя спокійний, осмислений. Правильної статури, середнього зросту, нормостенік.

Шкіра тілесного кольору, чиста, помірної вологості, еластична зі збереженим тургором, без фляків, слідів розчухів і деструктивних змін. Видимі слизові блідо-рожевого кольору. Деривати шкіри без видимих змін. Набряків немає. Підшкірно-жирова клітковина розвинена задовільно, розподілена рівномірно, відповідно статі й віку. Лімфатичні вузли не пальпуються.

М'язова система розвинена відповідно статі й віку, симетрична, при пальпації м'язова сила й тонус збережені, безболісні, атрофії й судом немає.

Кісткова система розвинена відповідно статі й віку, без видимої деформації, при пальпації безболісна. Суглоби звичайної форми й розмірів, симетричні, без видимої деформації, активні й пасивні рухи вільні, безболісні, виконуються в повному обсязі.

Шия звичайної форми й розмірів, симетрична, шкіра не змінена, видима пульсація в ділянці шиї відсутня, рухи голови вільні. Щитовидна залоза не пальпується.

2. Загальний стан середньої важкості. Свідомість порушена – затьмарена (на питання відповідає повільно, з запізненням, орієнтується в просторі), положення активне з обмеженням, постава млява, хода невпевнена, біологічний вік відповідає паспортному, вираз обличчя байдужий. Правильної статури, високого зросту (___ см), астенік.

Шкіра бліда з жовтяничним відтінком, на передній поверхні грудної клітки телеангіоектазії, на передпліччях – одиничні петехії і сліди разчухів, суха зі зниженими еластичністю й тургором. Іктеричність склер. Набряки гомілковостопних суглобів, гомілок. Нігті Гіппократа. Підшкірно-жирова клітковина розвинена слабко.

Пальпуються задньо-шийні лімфовузли завбільшки з горошину, симетричні, м'які, еластичні, безболісні, рухливі. Шкіра над лімфовузлами не змінена.

М'язова система розвинена відповідно статі й віку, симетрична, при пальпації м'язова сила й тонус збережені, безболісні, атрофій та судом немає.

Кісткова система розвинена відповідно статі й віку, без видимої деформації, при пальпації безболісна. Суглоби звичайної форми й розмірів, симетричні, без видимої деформації, активні й пасивні рухи вільні, безболісні, виконуються в повному обсязі.

Шия звичайної форми й розмірів, симетрична, шкіра не змінена, видима пульсація в ділянці шиї відсутня, рухи голови вільні. Щитовидна залоза не пальпується.