Газета «Новости медицины и фармации» 18 (472) 2013

Артериальная гипертензия в 2014 г.: классификации, диагностика, лечение

Авторы: Дядык А.И., Багрий А.Э., Хоменко М.В., Щукина Е.В., Приколота О.А., Яровая Н.Ф., Лукашенко Л.В. Донецкий национальный медицинский университет им. М. Горького  Рубрики: Семейная медицина/Терапия, Кардиология 

Артериальная гипертензия (АГ) — важнейший модифицируемый фактор сердечно-сосудистого риска. Общепризнана связь повышенного артериального давления (АД) с увеличением риска развития смертельных и несмертельных инфарктов миокарда и мозговых инсультов, а также с ускорением прогрессирования хронических заболеваний почек.

В настоящем сообщении кратко обсуждаются современные представления о классификациях, диагностике и лечении АГ. Для этого использованы материалы ряда опубликованных в 2012–2013 гг. документов, включая: 1) Приказ Министерства здравоохранения Украины № 384 от 24.05.2012 и Унифицированный клинический протокол первичной, экстренной и вторичной (специализированной) медицинской помощи «Артериальная гипертензия»; 2) Постановление Кабинета министров Украины от 25.04.2012 № 340 «О реализации пилотного проекта по внедрению государственного регулирования цен на лекарственные средства для лечения лиц с гипертонической болезнью»;  3) Рекомендации Европейского общества гипертензии и Европейского общества кардиологов (ESH/ESC) по лечению АГ, 2013.

Определение

Термином «АГ» обозначают состояние, при котором имеет место устойчивое повышение уровней АД: систолического АД ≥ 140 мм рт.ст. и/или диастолического АД ≥ 90 мм рт.ст. Классификация уровней АД и степеней АГ представлена в табл. 1.

Выделяют первичную АГ (также применяется термин «эссенциальная АГ», у нас общепринято обозначение «гипертоническая болезнь»), при которой повышение АД непосредственно не связано с какими-либо органными поражениями, и вторичные (или симптоматические) АГ, при которых АГ связана с поражениями различных органов/тканей (табл. 2).

Среди всех лиц с АГ доля пациентов с гипертонической болезнью составляет около 90 %; на долю всех перечисленных в табл. 2 симптоматических АГ суммарно приходится около 10 %. Среди симптоматических АГ наиболее частыми являются ренальные (до половины случаев).

Классификации АГ по степени сердечно-сосудистого риска

Стандартным сейчас является выделение (и указание при формулировании диагноза) степеней дополнительного сердечно-сосудистого риска при АГ (табл. 3); для этого принято учитывать наличие у пациента наряду с АГ также факторов сердечно-сосудистого риска, поражений органов-мишеней и сопутствующих заболеваний (см. далее).

В соответствии с Фремингемскими критериями термины «низкий», «средний», «высокий» и «очень высокий» риск означают 10-летнюю вероятность развития сердечно-сосудистых осложнений (смертельных и несмертельных) < 15 %, 15–20 %, 20–30 % и > 30 % соответст­венно.

Факторы сердечно-сосудистого риска, поражения органов-мишеней и сопутствующие заболевания при АГ

Факторы сердечно-сосудистого риска:

возраст (мужчины ≥ 55, женщины ≥ 65 лет); —

курение; —

дислипидемия (общий холестерин (ХС) — > 4,9 ммоль/л, или ХС липопротеидов низкой плотности (ЛПНП) > 3,0 ммоль/л, или ХС липопротеидов высокой плотности (ЛПВП) < 1,0 (у мужчин) и < 1,2 ммоль/л (у женщин), или триглицериды (ТГ) > 1,7 ммоль/л);

глюкоза плазмы крови натощак ≥ чем в 2 измерениях 5,6–6,9 ммоль/л; —

нарушение толерантности к глю­козе; —

ожирение (индекс массы тела ≥ 30 кг/м —²);

абдоминальное ожирение (окружность талии ≥ 102 см — муж. и ≥ 88 см — жен.); —

сердечно-сосудистые заболевания в семейном анамнезе ( —< 55 лет — муж., < 65 — жен.).

Поражения органов-мишеней:

высокое пульсовое АД у пожилых лиц (≥ 60 мм рт.ст.); —

гипертрофия левого желудочка (ЛЖ) — по данным электрокардиограммы (индекс Соколова — Лайона — > 3,5 мВ или индекс Корнелл > 244) или по данным эхокардиограммы (индекс массы миокарда ЛЖ ≥ 115 г/м² (муж.); ≥ 95 г/м² (жен.));

утолщение стенки сонных артерий (толщина комплекса интима-медиа — > 0,9 мм) или бляшки;

скорость пульсовой волны (на сонных — бедренных артериях) — > 10 м/с;

лодыжечно-плечевой индекс — < 0,9;

скорость клубочковой фильтрации 30–60 мл/мин; —

микроальбуминурия 30–300 мг/сут или мг/мл. —

Сопутствующие заболевания:

перенесенные инсульты, транзиторные ишемические атаки; —

ишемическая болезнь сердца; —

хроническая сердечная недостаточность при сниженной систолической функции левого желудочка, а также с сохранной его фракцией выброса; —

хроническое поражение почек (скорость клубочковой фильтрации (СКФ) — < 30 мл/мин; протеинурия > 300 мг/сут);

поражения периферических артерий с симпто­мами; —

тяжелая ретинопатия (геморрагии, экссудаты, отек). —

Сахарный диабет:

 —диагностика: гликозилированный гемоглобин ≥ 7,0 %, или глюкоза плазмы натощак (≥ 8 ч не есть, двукратно) ≥ 7,0 ммоль/л, или глюкоза через 2 ч после глюкозной нагрузки (75 г глюкозы) ≥ 11,1 ммоль/л;

важен — контроль гликозилированного гемоглобина: не реже 2 раз в году — у лиц, удерживающих целевые уровни и имеющих стабильную гликемию; 1 раз в 3 мес. — при изменении лечения, а также если нет целевого контроля гликемии;

при нормальных анализах мочи — — контроль микроальбуминурии 1 р/год;

на начальных этапах диабетической нефропатии (микроальбуминурия) — умеренное — ограничение белка в пище; при развернутой нефропатии (явная протеинурия) — значительное ограничение приема белка.