Плохо контролируемая и резистентная аг

Понятия «плохо контролируемая» и «резистентная» АГ не являются синонимами. Понятием «резистентная АГ» обозначают случаи, когда уровни АД удерживаются выше целевых, несмотря на то что пациент: 1) придерживается рекомендаций по изменению образа жизни (в т.ч. по ­ограничению поваренной соли); 2) принимает 3 класса хорошо сочетающихся между собой антигипертензивных препаратов в полных дозах; 3) препарат одного из этих 3 классов является диуретиком. Распространенность резистентной АГ среди всех лиц с АГ в США составляет около 9 %.

В случае если предполагается наличие резистентной АГ, на начальном этапе необходимо проверить приверженность больного к лечению и адекватность выполнения им рекомендаций по изменению стиля жизни. Также необходимы поиск и лечение симптоматических АГ.

Если принято решение об использовании 4-компонентной антигипертензивной терапии, то можно к уже применяемой комбинации, включающей блокатор кальциевых каналов, тиазидовый или тиазидоподобный диуретик и ингибитор АПФ или сартан, добавить: 1) антагонист альдостерона (эплеренон или спиронолактон в небольшой дозе — 25 мг/сут) с учетом важной роли гиперальдостеронизма, в т.ч. субклинического, в развитии резистентной АГ; 2) петлевой диуретик (фуросемид или торасемид), обычно у больных с сопутствующим ХЗП; 3)калийсберегающий диуретик, не относящийся к антагонистам альдостерона (триамтерен или амилорид), в части случаев они также могут быть эффективны при резистентной АГ; 4) другой блокатор кальциевых каналов (если ранее был назначен дигидропиридиновый, то добавить недигидропиридиновый, и наоборот); 5) препарат центрального действия (моксонидин или урапидил) и/или a-адреноблокатор (доксазозин, особенно у лиц с аденомой предстательной железы); (6) нитрат (изосорбида динитрат или мононитрат).

Причины плохо контролируемой АГ (адаптировано из Ruilope L., 2013)

Факторы, зависящие от больного:

Неприверженность:

низкий уровень информирован­ности; —

высокая стоимость препаратов; —

сложный лекарственный режим; —

побочные эффекты лечения; —

плохие отношения с врачом; —

отсутствие социальной поддержки. —

Связанные с системой здравоохранения:

отсутствие медицинской стра­ховки; —

отсутствие постоянного наблю­дения. —

Высокая распространенность АГ в отдельных группах больных:

пожилой возраст; —

лица с ожирением. —

Резистентная АГ (нечасто).

Симптоматические АГ.

Факторы, зависящие от врача:

Недостаточная информированность о современных рекомендациях:

нет информации о целевых уровнях АД; —

нет информации об изолированной систолической АГ; —

чрезмерная приверженность к монотерапии. —

Чрезмерная надежда на приверженность:

«врачу следует отчетливо представлять себе, что большинство больных с хроническими заболеваниями имеют низкую приверженность к длительному лечению. Наша задача — постоянно и регулярно, доброжелательно и понятным образом разъяснять необходимость длительного лечения АГ, хронической ишемической болезни сердца, хронической сердечной недостаточности…»; —

«есть три основные причины резистентной АГ. Это: 1) неприверженность; 2) неприверженность и 3) неприверженность» (гипербола понятна и вполне оправданна!). —

Несогласие с современными рекомендациями:

в вопросе об изолированной систолической АГ; —

опасения в отношении J-кривой. —

Вера в то, что офисное АД всегда выше домашнего.

Нежелание лечить «бессимптомное состояние».

Отсутствие времени на визите.

В качестве компонента комбинированной антигипертензивной терапии может быть также использован прямой ингибитор ренина алискирен (если нет дополнительного высокого или очень высокого сердечно-сосудистого риска — табл. 3). Не следует сочетать алискирен с ингибиторами АПФ или сартанами.

При необходимости может быть использовано лечение, включающее более 4 антигипертензивных препаратов, однако следует иметь в виду, что в этом случае: 1) какие-либо определенные рекомендации, кроме перечисленных выше, по созданию столь сложных лечебных программ отсутствуют, дальнейший выбор лечения основывается преимущественно на опыте врача; 2) дополнительно возрастает риск лекарственных взаимодействий и развития эпизодов гипотензии.

В последнее время в лечении резистентной АГ находят применение инвазивные лечебные процедуры (катетерная почечная денервация; имплантация устройств, активирующих каротидные адренорецепторы).