1.4.5. Анамнез хвороби

(«анамнез» – спогад про розвиток захворювання)

Початок захворювання і його особливості:

а) з якого часу вважає себе хворим (число, місяць, рік);

б) що послужило причиною даного захворювання на думку хворого (фізичні й емоційні навантаження, психотравма, черепно-мозкова травма, порушення дієти, зловживання алкоголем, переохолодження, контакт із хворим перенесені інфекції, операції і т.п. або без видимої причини);

в) перші симптоми захворювання (перелічити);

г) дії хворого:

– до лікаря не зверталася (причина);

– займався самолікуванням (чим, доза, ефективність);

– уперше звернувся до лікаря (дата), обстежений (амбулаторно, в стаціонарі), результати (коротко), вперше встановлений діагноз (який), проведене лікування (чим, його ефективність).

Динаміка захворювання (поетапно описати лікування і його ефективність, включаючи дотримання дієти й санаторно-курортне лікування, появлення нових симптомів і зміну або доповнення до діагнозу):

а) для хворих на артеріальну гіпертензію вказати цифри артеріального тиску (встановлені вперше, максимальні);

б) для хворих з ураженням шлунково-кишкового тракту: дотримання дієти, санаторно-курортне лікування, періодичність загострень захворювання.

Обгрунтування госпіталізації:

а) коли наступило останнє погіршення (дата);

б) причина останнього погіршення (на думку хворого);

в) проявлення останнього погіршення (назвати симптоми або зміни характеру колишніх симптомів);

г) звернення до лікаря (в поліклініці – проведене лікування та його ефективність; викликав "швидку допомогу");

д) мета госпіталізації (обстеження, лікування, уточнення діагнозу, профілактичне лікування, встановлення або зміна групи інвалідності).

ПРИКЛАДИ ОПИСУ АНАМНЕЗУ ЗАХВОРЮВАННЯ

1. Вважає себе хворим з весни 2010 року, коли вперше після переохолодження з'явився кашель, загальна слабкість, підвищення температури тіла до 38,2°С. Хворий приймав жарознижуючі засоби (аспірин, парацетамол). Температура знизилась до 36,9°С, уранці з'явилося слизисто-гнійне харкотиння. Хворий звернулося до лікаря в поліклініку, де після обстеження (рентгенологічне дослідження легень: затемнення в нижній долі правої легені) був поставлений діагноз «пневмонія». Хворого було направлено на лікування в стаціонар 11 МКЛ.

2. Вважає себе хворим з осені 2005 року, коли вперше після погрішності в дієті з'явився ниючий біль в епігастральній ділянці, печія. До лікаря не звертався, самостійно дотримував дієти, при появленні печії приймав соду. Стан хворого поліпшився. Через місяць після повернення з відрядження відновився біль в епігастральній ділянці, печія, гіркота в роті. Лікарем поліклініки був направлений в терапевтичне відділення (листопад 2005р.), де після обстеження був встановлений діагноз «хронічний гастрит». Виписаний з поліпшенням.

Протягом наступних 2 років дотримував дієти, періодично приймав альмагель, де-нол. З 2008 року щорічно навесні проводив стаціонарне лікування з приводу загострення хронічного гастриту.

Останнє погіршення наступило в жовтні 2010 р.: після систематичних фізичних і психо-емоційних навантажень посилився біль в епігастрії, що супроводжувався нудотою, печією; підвищилася стомлюваність, знизилася працездатність. Звернувся до лікаря в поліклініку. З підозрою на виразкову хворобу шлунка хворий був направлений в терапевтичне відділення на обстеження і лікування.