1.9. Обґрунтування й формулювання клінічного діагнозу

1. На підставі даних розпиту (скарг, розпиту по системах, анамнезу захворювання й життя), фізикальних даних (огляду, пальпації, перкусії й аускультації), підтверджених результатами лабораторно-інструментальних досліджень (записати основні результати, що підтверджують діагноз) і висновками фахівців консультантів виділяються провідні синдроми й формулюється основний клінічний діагноз.

2. Обґрунтовують ускладнення основного діагнозу.

3. Обґрунтовують супутній діагноз

ФОРМУЛЮВАННЯ КЛІНІЧНОГО ДІАГНОЗУ

а) основний;

б) ускладнення основного захворювання;

в) супутній діагноз.

 ПРИКЛАД ОБҐРУНТУВАННЯ КЛІНІЧНОГО ДІАГНОЗУ

На підставі скарг на інтенсивний біля в епігастральній ділянці праворуч від середньої лінії живота, що виникають через 1,5-2 години після прийому їжі, нерідко біль “голодний” і нічний, що заспокоюється після прийому їжі; печію, відрижку кислим; салівацію;

анамнезу захворювання – виразкова хвороба з 1995 року, загострення захворювання в осінньо-весняний період (1997р., 1998р.);

анамнезу життя – порушення ритму харчування, перевага в харчовому раціоні гострої й смаженої їжі, часті негативні емоції, фізичні навантаження;

об'єктних даних – зниженого харчування, болісність у пілородуоденальній ділянці;

результатів додаткових методів обстеження:

а) лаб позитивна), дослідження шлункового вмісту - підвищена секреторна функція шлунка, висока кислотність базальної й стимулюючої секреції, висока дебіт/година вільної й загальної соляної кислоти;

б) інструментальних: рентгеноскопія шлунково-кишкового тракту - “ніша” в ділянці цибулини дванадцятипалої кишки й конвергенція складок у напрямку до ніші;

в) фіброгастродуоденоскопії: виразковий дефект в ділянці цибулини дванадцятипалої кишки, дно виразки містить некротичні маси, вкрито фібрином

поставлено клінічний діагноз:

основний – виразкова хвороба, активна фаза, середньої важкості з помірно вираженим больовим і диспепсичним синдромом, з підвищеною кислотоутворюючою функцією шлунка. Виразка цибулини дванадцятипалої кишки;

супутній – хронічний гастрит у стадії загострення.

Далі в історії хвороби складається план лікування, щодня, а при необхідності важким хворим, ведуться щоденники спостережень, у яких відбивається динаміка загального стану й основних показників життєдіяльності хворого (температура, пульс, артеріальний тиск, частота дихання, дані зовнішнього огляду, аускультації легень, серця, пальпації живота; регулярність дефекації, контроль випитої й виділеної рідини: динаміка лабораторних даних тощо).

При виписці хворого зі стаціонару оформляється эпікриз – короткий лікарський висновок про особливості плину й результати обстеження й проведеного лікування даного хворого; даються рекомендації профілактичного характеру (режим, дієта, медикаментозне лікування для хронічних захворювань, працевлаштування).

Частина іі основні синдроми ураження внутрішніх органів Синдроми ураження дихальної системи

1. Синдром здорової легені.

2. Синдроми нормального вмісту повітря в легеневій тканині:

а) синдром ураження бронхів;

б) синдром ураження плеври.

3. Синдром підвищення повітря в легенях (емфізема легень).

4. Синдром зменшення вмісту повітря в легенях:

а) інфільтративні ущільнення,

б) ателектаз,

в) пухлиноподібний синдром.

5. Синдром порожнини в легені.

6. Синдром скупчення рідини в плевральній порожнині.

7. Синдром скупчення повітря в плевральній порожнині.

8. Синдром скупчення рідини й повітря в плевральній

порожнині.

10. Синдром порушення прохідності бронхів (дренажний синдром):

а) бронхоспастичний синдром,

б) синдром здавлення,

в) синдром стороннього предмету.

10. Синдроми дихальної недостатності:

11. Синдром інтоксикації.

12. Синдром грудної клітки.