Основная литература

1. Машковский, М.Д. Лекарственные средства / М.Д. Машковский. – 15-е изд. – М.: РИА «Новая волна»: Издатель Умеренков, 2008. – 1206 с.

2. Смолева, Э.В. Рецептурный справочник фельдшера / Э.В. Смолева, Е.Л. Аподиакос. – Ростов н/Д: Феникс, 2008. – 311 с.

3. Харкевич, Д.А. Фармакология с общей рецептурой / Д.А. Харкевич. – М.: Медицинское информационное агентство, 2005. – 440 с.

Дополнительная литература

1. Созонова, И.В. Практикум по фармакологии / И.В. Сазонова, Г.Л. Скорохватова. – М.: Март, 2005. – 256 с.

2. Федюкович, Н.И. Фармакология: учебник для медицинских училищ и колледжей / Н.И. Федюкович. – Изд. 6-е. – Ростов н/Д: Феникс, 2008. – 698 с.

3. Электронный справочник «Видаль» / http.www.vidal.ru

Тема 4.1.3. Синтетические противомикробные средства. Противотуберкулезные препараты

К антибактериальным химиотерапевтическим средствам относятся, кроме антибиотиков, сульфаниламидные препараты, синтетические антибактериальные средства разного химического строения, противотуберкулезные препараты. Сульфаниламиды – производные амида сульфаниловой кислоты, применяются с 1935 года. Это первая группа химиотерапевтических средств с широким спектром бактериостатического действия. К синтетическим противомикробным средствам также относятся производные 8 – оксихинолина, нафтридина, нитрофурана, фторхинолоны.

Современное лечение туберкулеза предусматривает применение специфических препаратов (действующих только на микобактерии туберкулеза), а также антибиотиков широкого спектра действия.

Исходный уровень знаний:

• значение пара-амнобензойной кислоты (ПАБК) для биохимических процессов;

• общие принципы химиотерапии;

• роль белков плазмы крови в распределении лекарственных веществ;

• характеристика возбудителей туберкулеза;

• латинское написание названий синтетических противомикробных средств.

Студент должен представлять:

• механизмы и спектры действия сульфаниламидных препаратов, производных нитрофурана, 8-оксихинолина, нафтридина, хинолона, фторхинолона и противотуберкулезных средств.

Студент должен знать:

• классификацию синтетических противомикробных средств;

• классификацию противотуберкулезных препаратов;

• побочные эффекты синтетических противомикробных средств и меры их профилактики и коррекции;

• принципы назначения противотуберкулезных препаратов.

Студент должен уметь:

• выписывать и корректировать рецепты на фторхинолоны, сульфаниламидные и противотуберкулезные препараты.

Список препаратов к теме:

Сульфаэдитол (этазол-натрий), сульадимидин (сульфадимезин), сульфацетамид (альбуцид), сульфален, сульфагуанидин (сульгин), ко-тримоксазол (бактрим), фталилсульфатиазол (фталазол), нитрофурал (фурацилин), фуразолидон, нитрофурантоин (фурадонин), налидиксовая кислота (неграм), пипемидовая кислота (палин), офлоксацин (таривид), норфлоксацин (нолицин), ципрофлоксацин (цифран), рифампицин, изониазид, фтивазид, этамбутол, ПАСК, этионамид, протионамид, амикацин.

Основные вопросы темы:

1. Классификация сульфаниламидов. Зависимость между химической структурой и антимикробной активностью сульфаниламидов.

2. Фармакологическая характеристика сульфаниламидов: фармакокинетика, механизм и спектр действия, показания и противопоказания к применению, побочные эффекты и их профилактика.

Механизм действия

Сульфаниламиды обладают бактериостатическим эффектом. Являясь по химической структуре аналогами ПАБК, они конкурентно ингибируют бактериальный фермент, ответственный за синтез дигидрофолиевой кислоты - предшественника фолиевой кислоты, которая является важнейшим фактором жизнедеятельности микроорганизмов. В средах, содержащих большое количество ПАБК, таких как гной или продукты распада тканей, антимикробное действие сульфаниламидов значительно ослабляется.

Некоторые препараты сульфаниламидов для местного применения содержат серебро (сульфадиазин серебра, сульфатиазол серебра). В результате диссоциации ионы серебра медленно высвобождаются, оказывая бактерицидное действие (за счет связывания с ДНК), которое не зависит от концентрации ПАБК в месте применения. Поэтому эффект данных препаратов сохраняется в присутствии гноя и некротизированной ткани.

Спектр активности

Изначально сульфаниламиды были активны в отношении широкого спектра грамположительных (S.aureus, S.pneumoniae и др.) и грамотрицательных (гонококки, менингококки, H.influenzae, E.coli, Proteus spp., сальмонеллы, шигеллы и др.) бактерий. Кроме того, они действуют на хламидии, нокардии, пневмоцисты, актиномицеты, малярийные плазмодии, токсоплазмы.

В настоящее время многие штаммы стафилококков, стрептококков, пневмококков, гонококков, менингококков, энтеробактерий характеризуются высоким уровнем приобретенной резистентности. Природной устойчивостью обладают энтерококки, синегнойная палочка и большинство анаэробов.

Препараты, содержащие серебро, активны против многих возбудителей раневых инфекций - Staphylococcus spp., P.aeruginosa, E.coli, Proteus spp., Klebsiella spp., грибов Candida.

Фармакокинетика

Сульфаниламиды хорошо всасываются в ЖКТ (70-100%). Более высокие концентрации в крови отмечаются при использовании препаратов короткого (сульфадимидин и др.) и средней продолжительности (сульфадиазин, сульфаметоксазол) действия. С белками плазмы крови в большей степени связываются сульфаниламиды длительного (сульфадиметоксин и др.) и сверхдлительного (сульфален, сульфадоксин) действия.

Широко распределяются в тканях и жидкостях организма, включая плевральный выпот, перитонеальную и синовиальную жидкости, экссудат среднего уха, камерную влагу, ткани урогенитального тракта. Сульфадиазин и сульфадиметоксин проходят через ГЭБ, достигая в СМЖ 32-65% и 14-30% сывороточных концентраций соответственно. Проходят через плаценту и проникают в грудное молоко.

Метаболизируются в печени, в основном путем ацетилирования, с образованием микробиологически неактивных, но токсичных метаболитов. Экскретируются почками примерно наполовину в неизмененном виде, при щелочной реакции мочи выведение усиливается; небольшие количества выводятся с желчью. При почечной недостаточности возможна кумуляция сульфаниламидов и их метаболитов в организме, приводящая к развитию токсического действия.

При местном применении сульфаниламидов, содержащих серебро, создаются высокие локальные концентрации активных компонентов. Системная абсорбция через поврежденную (раневую, ожоговую) поверхность кожи сульфаниламидов может достигать 10%, серебра - 1%.

Нежелательные реакции

Аллергические реакции: лихорадка, кожная сыпь, зуд, синдромы Стивенса-Джонсона и Лайелла (чаще при применении сульфаниламидов длительного и сверхдлительного действия).

Гематологические реакции: лейкопения, агранулоцитоз, гипопластическая анемия, тромбоцитопения, панцитопения.

Печень: гепатит, токсическая дистрофия.

ЦНС: головная боль, головокружение, вялость, спутанность сознания, дезориентация, эйфория, галлюцинации, депрессия.

ЖКТ: боль в животе, анорексия, тошнота, рвота, диарея, псевдомембранозный колит.

Почки: кристаллурия, гематурия, интерстициальный нефрит, некроз канальцев. Кристаллурию чаще вызывают плохо растворимые сульфаниламиды (сульфадиазин, сульфадиметоксин, сульфален).

Щитовидная железа: нарушение функции, зоб.

Другие: фотосенсибилизация (повышенная чувствительность кожи к солнечному свету).

Местные препараты

Местные реакции: жжение, зуд, боль в месте применения (обычно кратковременные).

Системные реакции: аллергические реакции, сыпь, гиперемия кожи, ринит, бронхоспазм; лейкопения (при длительном применении на больших поверхностях).

Показания