Диагностика и лечение реберно-позвоночных смещений Диапазон: I - XI ребра.

Как и в том, что касалось первого ребра, обозначение «передний» или «задний» относится к направлению смещения головки ребра относительно тела позвонка в реберно-позвонковом суставе. Подвывих любого из верхних десяти ребер может происходить в переднем или заднем направлении, однако максимально подвержены этой разновидности травмы ребра, находящиеся в середине грудной клетки. В большинстве случаев пациенты обычно описывают ситуацию получения травмы, вследствие которой ребро выскочило со своего места, так: слишком сильно потянулся, в машине перегнулся на заднее сиденье через спинку водительского кресла, а спинка слишком сильно на ребро надавила; получил удар в грудь или в спину. Вместе с тем, подвывихи могут обнаруживаться и без всякой травматической предыстории.

Ребра со второго по пятое могут также сдвигаться по поперечным отросткам кверху, аналогично верхнему подвывиху первого ребра. Как мы уже говорили, эти весьма редкие «верхние» подвывихи были названы Полом Кимберли «повреждениями ручки ведра».

Обнаруженные передние или задние подвывихи ребер, особенно средних, с пятого по девятое, могут быть нестабильными, в зависимости от положения тела пациента. Когда пациент ложится, он (она) могут столкнуть нестабильное ребро с места (или, наоборот, поставить его на место). Результатом этого может оказаться разночтение в диагностике одной и той же пары ребер в положении сидя и в положении лежа на спине. В этом случае следует провести более детальное обследование, которое включало бы в себя положения пациента на спине, на животе и сидя.

Тестирование на наличие переднего или заднего реберно-позвонкового подвывиха Протокол процедуры (диапазон: ребра с V по х).

1. Пациент лежит на спине или сидит с выпрямленной спиной, ссутулившись, или прогнувшись. Инструкции – такие же, как и в предыдущей процедуре в главе 7 (Сканирование «ключевых» ребер и тесты П-З асимметрии в положении лежа на спине).

2. Вы встаете лицом к пациенту. Если вы – маленького роста, то лучше сесть. Когда пациент лег на спину, опустите линию взгляда так, чтобы она проходила по касательной к груди. Задача – расположить глаза так, чтобы вы могли зрительно оценивать переднезадние положения реберных хрящей. Труднее всего это сделать, если ваши глаза находятся на одном уровне с обследуемыми ребрами.

3. Положите кончики указательных пальцев на передние поверхности реберных хрящей по обеим сторонам грудины.

4. Кончиками указательных пальцев двигайтесь латерально по передним поверхностям к точкам, находящимся примерно в десяти сантиметрах от срединной линии. Это должно привести пальцы на костную часть ребер, пальпация которой может быть более предпочтительной, чем пальпация хряща, особенно, если тот деформирован.

5. Попросите пациента согнуться в грудной части позвоночника: «Согните, а затем выпрямите спину. Прогнитесь дугой, грудь вперед, живот втянуть». Отмечайте, в какой из позиций одно ребро или реберный хрящ уходят вперед больше другого. Если пациент лежит на спине, просите его отрывать голову от стола при сгибании и держать ее на столе при разгибании (рис. 8.8).

6. Сдвиньте кончики пальцев к следующим или «ключевым» ребрам, к паре костных частей ребер латеральнее хрящей, и повторите предыдущую стадию.

Рис. 8.10. Оценка положения ребер для диагностики переднего или заднего подвывиха.

Передние контакты, пациент сгибается (сутулится). Вид спереди. Ладони врача могут быть осуществлять полный контакт с телом, для стереогнозиса, либо кончики пальцев могут контактировать с отдельными парами ребер – для сравнения. Кончики пальцев лучше всего накладывать на костную часть ребер, а не на хрящевую.

Рис. 8.11. Оценка положения ребер для диагностики переднего или заднего подвывиха.

Задние контакты, пациент сгибается (сутулится). Положение рук и предплечий пациента – за жировыми складками, локти направлены вперед. Это раскрывает межлопаточные реберные углы для пальпации.