Верхний подвывих и реберное повреждение ручки ведра.

Верхний подвывих ограничен первым ребром (смотри главу 6). Однако аналогичное повреждение иногда обнаруживают во втором, третьем или четвертом ребрах. Пол Кимберли (Paul Kimberly) назвал это повреждением «ручки ведра». Выглядит так, как будто если боковой стержень ребра приподнимается в достаточной степени, то шейка застревает в верхней части поперечного отростка.

Вогнутость первых семи грудных реберно-поперечных ямок позволяет шейкам ребер «вращаться» по респираторным осям. Верхние четыре или пять реберно-поперечных ямки, кроме того, смотрят чуть вниз. Это повышает возможность того, что шейка ребра застрянет в верхнем ободе ямки, как при верхнем подвывихе первого ребра, или повреждении ручки ведра второго, третьего или четвертого ребра. Этот подвывих может происходить в результате избыточной ротации позвонка в противоположном направлении. Девятая и десятая реберно-поперечные ямки являются более плоскими и направлены в вперед и вверх, что позволяет IX и Х ребрам свободно сдвигаться вверх и назад во время вдоха и вниз и вперед во время выдоха (или при ротации позвонков) без риска подвывиха.

Таблица 8А. Типы структурных повреждений ребер.

Типы	Причины
A. Внутрикостные деформации (ребра V-IX)
1. Деформации изгиба
а. П-З компрессии	Травма
б. Латеральная компрессия	Травма
2. Скрученное повреждение ребра (устойчивое скручивание ребра)	Трабекулярное переформирование
Скручивание ребра	Позвоночная сегментарная дисфункция
Примечание: скручивание ребра не является повреждением, если оно не устойчиво.
Б. Смещения /реберно-позвонковые подвывихи (ребра I-X)
1. Верхние (ребро I)	Спазм лестничной мышцы
2. Ручка ведра (ребра II-X)	Вероятна травма
3. Переднее (ребра I-X)	Травма
4. Заднее (ребра I-X)	Травма

Дифференциальная диагностика структурных повреждений ребер

Дифференциальная диагностика структурной асимметрии ребер включает в себя как подвывих ребра, так и внутрикостную деформацию ребра (таблица 8А). Некоторые из методов обследования передней грудной стенки для определения положения ребер и их подвижности, в положении сидя и лежа на спине, с использованием ладонного стереогнозиса и контактов безымянным пальцем, уже были представлены для одиночных пар ребер (главы 6 и 7).

Для структурной диагностики передних или задних подвывихов и переднезадних (П-З) компрессий, следует также обследовать и заднюю часть грудной клетки. Для диагностики скручивания ребер и повреждений ручки ведра следует провести стереогностическую пальпацию латеральной части грудной клетки.

Воздействие на дыхательные движения

В некоторой степени, все структурные повреждения ребер мешают дыхательным движениям. Это особенно справедливо в отношении подвывихов. Приобретенные внутрикостные деформации, особенно скручивание ребер, оказывают минимальное действие на дыхательные движения по сравнению с гораздо более выраженным эффектом реберных подвывихов или сегментарных позвоночных дисфункций. Эти ограниченные дыхательные движения можно восстановить, несмотря на устойчивое каузальное повреждение, либо при помощи специфических манипуляторных процедур, либо при помощи упорного повторения довольно жестких упражнений. При некоторых длительных (хронических) передних или задних подвывихах может развиться псевдоартроз, способствующий дыхательным движениям ребер.

Хотя в верхних и нижних ребрах не бывает структурной асимметрии скручивания, частично – потому что они образуют суставы на монофацетах, частично – потому что реберные стержни слишком толсты и массивны, чтобы их можно было скрутить так, чтобы это определялось пальпацией, они поворачиваются вместе с позвонками так, как если бы они были продолжениями поперечных отростков позвонков, каковыми они, по сути, эмбриологически и являются. Возникающие в результате напряжения в тканях могут накладываться на ограничения дыхательных движений одного и более ребер. Этот механизм напряжения тканей может учитываться в ограничениях дыхательных движений I, X, XI и XII ребер, связанных с сегментарными дисфункциями первого, десятого, одиннадцатого, или двенадцатого грудных сегментов.

Рис. 8.7. Точки контактов пальцами для определения переднезадних позиций ребер.

Отметим, что пятое ребро у мужчин проходит под соском. Десятое ребро переходит в реберный хрящ в точке, находящейся в 2,5 – 5 см кпереди от средне-подмышечной линии. Точки контакта подушечкой пальца для оценки изменений переднезадней асимметрии показаны на передних поверхностях ребер чуть латеральнее реберных хрящей. Сравните с верхними крайними контактными точками (глава 7) для мониторинга респираторных движений.

Поскольку на дыхательные движения накладываются как сегментарные позвоночные дисфункции, так и структурные повреждения ребер, процедуры скрининга с дыхательными тестами требуют, для дифференциальной диагностики, дополнительных, более специфичных тестов.

Рис. 8.8. Наблюдение за кончиками пальцев на передних поверхностях реберных хрящей вторых ребер при одностороннем движении кпереди, согнутых голове и шее.

Пациент лежит на спине.

Рис. 8.9. Наблюдение за кончиками пальцев на передних поверхностях реберных хрящей вторых ребер при одностороннем движении кпереди, разогнутых голове и шее.

Пациент сидит.