12. Операции на сухожилиях. Шов сухожилий, виды сухожильного шва.

• Тенорафия - хирургическая операция сшивания или ушивания сухожилия.

• Тенотомия - это операция пересечения сухожилия; применяется чаще всего для устранения порочного положения конечности при спастических параличах, мышечных контрактурах (пересечение ахиллова сухожилия при «конской стопе», сухожилия грудино-ключично-сосцевидной мышцы при кривошее и т, д.). Для тенотомии существует специальный нож — тенотом.

• Тенолиз - это операция освобождения сухожилия из рубцов и спаек с окружающими тканями.

• Тенодез - это операция фиксации сухожилия швами к фасции или кости вблизи сустава.

• Пластические операции.

Классификация швов сухожилия

По Джанелидзе три вида сухожильного шва:

• Первичный шов сухожилия, накладываемый в первые 4-6 ч после повреждения.

• Ранний вторичный шов. Операцию предпринимают в течение 4-6 нед после повреждения.

• Поздний вторичный шов, накладываемый через 6 нед и более после повреждения.

Оба конца длинной шёлковой нити надевают на две прямые тонкие иглы. Сначала делают поперечный прокол через сухожилие, отступив 1-2 см от его конца. Затем прокалывают сухожилие наискось обеими иглами, в результате чего нити перекрещиваются. Этот приём повторяют 2-3 раза, пока не доходят до конца отрезка сухожилия. Потом приступают к прошиванию другого отрезка сухожилия таким же способом. При затягивании нитей концы сухожилий соприкасаются.

• применение швов с нитями и узлами на поверхности сухожилия;

• применение внутриствольных швов с узлами и нитями на поверхности сухожилия;

• внутриствольные швы с узлами, погружёнными между концами сухожилий.

ТЕНОДЕЗ - направлена на ограничение определённого вида движения в суставе.

производят с использованием периферических отрезков сухожилий парализованных мышц, закрепляемых поднадкостнично или чрескостно. Тенодез применяют для удерживания сегмента конечности в функционально удобном положении. Такое оперативное вмешательство необходимо при невозможности восстановления функции поражённых мышц или же компенсации их функции путём сухожильно-мышечных пересадок.

• Удлинение сухожилия осуществляют при помощи продольного Z - образного рассечения сухожилия в сагиттальной или фронтальной плоскости с последующим сшиванием концов сухожилия.

• Укорочение сухожилия производят путём его резекции на протяжении или образования дупликатуры.

13. Операции на суставах. Пункция крупных суставов. Показания, техника выполнения.

Пункция -  прокол стенки сосуда (чаще вены), полости или какого-либо органа с лечебной или диагностической целью. 

Артротомия - операция вскрытия или обнажения сустава,

Артрориз - хирургическая операция создания в суставе дополнительных связок и костных выступов с целью ограничения движений при патологической подвижности («разболтанности») сустава.

Артродез - операция создания искусственного анкилоза (неподвижность сустава) сустава.

Артропластика - операция, восстанавливающая функцию сустава. 

корригирующие операции при деформациях суставов,

замещение суставных концов костей и суставов аллотрансплантатами,

эндопротезирование - замена с помощью имплантатов элементов опорно-двигательного аппарата, сосудов, клапанов сердца, молочных желез, недостающих частей лица и др.

Пункция плечевого сустава

гнойные затёки под грудные мышцы, под дельтовидную мышцу и под лопатку.

• При передней пункции ориентир клювовидный отросток лопатки. Иглу проводят по псредненижнему краю наиболее выступающей части акромиального отростка лопатки, над головкой плечевой кости между клювовидным отростком лопатки и малым бугорком плечевой кости. Иглу проводят на 1 см и проникают в верхний отдел суставной щели.

• При пункции сзади место вкола иглы расположено книзу от верхушки акромиального отростка в ямке, образованной контурами заднего края дельтовидной мышцы и нижним краем надостной мышцы. Иглу продвигают в направлении клювовидного отростка.

• С наружной поверхности пункцию осуществляют из точки, расположенной примерно на 2 см ниже верхушки акромиального отростка, над большим бугорком плечевой кости (уровень клювовидного отростка). Если пунктировать непосредственно под верхушкой акромиального отростка, игла попадает в подакромиальную синовиальную сумку.

Пункция локтевого сустава

При наружной пункции рука согнута в локтевом суставе под углом 135°. Иглу направляют выше головки лучевой кости, между локтевым отростком и наружным надмыщелком плеча. Игла проникает в верхний заворот суставной сумки в области локтевой ямки. При задней пункции рука согнута в локтевом суставе под прямым углом. Место вкола иглы - точка, расположенная у верхушки локтевого отростка в середине условной линии, соединяющей наружный и внутренний надмыщелки.

Пункция лучезапястного сустава

пунктируют с тыльной стороны.

С лучевой стороны точка пункции находиться в месте пересечения линии, соединяющей шиловидные отростки, и линии, проведённой по длиннику второй пястной кости. Иглу вкалывают между сухожилиями длинного разгибателя большого пальца и разгибателя указательного пальца у места их пересечения с линией проекции суставной щели. На локтевой стороне точка пункции между шиловидным отростком локтевой кости и сухожилием собственного разгибателя мизинца.

Пункция тазобедренного сустава

в точках, где проецируются выпячивания, завороты и сумки суставов, наименее прикрытые тканями.

• При пункции спереди определяют проекцию сустава по схеме Лубоцкого. Проводят линию, соединяющую переднюю верхнюю ость подвздошной кости с лобковым бугорком, эта линия соответствует паховой связке. Затем из её середины проводят перпендикулярную линию, которая делит головку бедренной кости пополам. Середина этой линии это место вкола иглы. Иглу вводят перпендикулярно плоскости бедра на глубину 4-5 см до тех пор, пока она не достигнет шейки бедренной кости. Иглу поворачивают кнутри и, продвигая вглубь, проникают в полость сустава.

• Пункцию сустава сбоку осуществляют, проводя иглу перпендикулярно продольной оси бедра. По мере проникновения в ткани игла упирается в шейку бедренной кости. затем иглу поворачивают наверх и попадают в полость сустава.

Пункция коленного сустава

в точке, расположенной на уровне середины надколенника на расстоянии 1 - 1,5 см от его края. Иглу вводят у наружного, реже у внутреннего края основания надколенника и перпендикулярно оси бедра под сухожильное растяжение четырёхглавой мышцы на глубину 3-4 см. Надавливанием на надколенник жидкость перемещают в верхний заворот сустава

Пункция голеностопного сустава

кпереди от наружной или внутренней лодыжки. Удобен для пункции передний заворот сустава в точках, расположенных на середине расстояния между пучком сухожилий разгибателей стопы и лодыжками. Пункцию производят в точке, расположенной на 2 см выше и кнутри от верхушки наружной лодыжки или находящейся на 1,5 см выше и кнаружи от верхушки внутренней лодыжки. В этих точках определяют западение мягких тканей за счёт ямки, расположенной над нижним суставным краем большеберцовой кости. Иглу вводят в направлении спереди назад, проникая между лодыжкой и таранной костью. Для пункции заднего заворота иглу вводят в точке, расположенной между ахилловым сухожилием и наружной лодыжкой, на 1 см выше верхушки лодыжки. Иглу направляют косо: снаружи кнутри и сзади кпереди.