56. Нефрэктомия.

Стандартная нефрэктомия

Одним из внебрюшинных доступов обнажают почку и рассекают задний листок её наружной капсулы. Затем выделяют почку из жировой капсулы и выводят её в рану. Затем обнажают элементы почечной ножки: вену, артерию, заднюю стенку лоханки и мочеточник. После этого накладывают две лигатуры на мочеточник и пересекают его между ними на границе верхней и средней его трети. Затем, используя иглу Дешана, подводят под каждый из сосудов по две шёлковые лигатуры на расстоянии 1 см одна от другой и завязывают их узлом. Не отрезая концы лигатур, оба перевязанных сосуда захватывают ближе к почечным воротам бран-шами зажима Фёдорова и каждый из сосудов пересекают между зажимом и воротами. После этого на ножку выше лигатуры накладывают зажим Фёдорова и почку отсекают. Под зажим подводят вторую прошивную лигатуру.

Проводят контроль почечного ложа на гемостаз. К почечному ложу и культе мочеточника подводят дренажные резиновые трубки, вынимают валик и приступают к закрытию раны.

Другие варианты это

• Субкапсулярная, она отличается тем, что почку удаляют без фиброзной капсулы, которую предварительно тупо отделяют от паренхимы на всём протяжении и полуциркулярным разрезом рассекают в области ворот почки.

• Также При нефрэктомии по поводу опухоли сначала производят перевязку сосудистой ножки, а затем только выделяют и пересекают мочеточник. Кроме того, должны быть удалены вся жировая ткань, париетальная брюшина, соприкасавшаяся с опухолью, и увеличенные парааортальные лимфатические узлы.

• Также При выраженных деформациях позвоночника, рёбер и тазовых костей, огромных опухолях почек производят чрезбрюшинное удаление почки.

•Также При больших гидронефрозах или пионефрозах для облегчения нефрэктомии предварительно производят пункцию и эвакуируют содержимое.

57. Пункция прямокишечно-маточного и прямокишечно-пузырного углублений. Показания, техника выполнения.

Пункция прямокишечно-маточного углубления проводят у женщин через задний свод влагалища при подозрении на пре­рвавшуюся внематочную беремен­ность, апоплексию яичника, внутрибрюшное кровотечение, абсцесс прямокишечно-маточного углуб­ления.

Положение: на спине с притянутыми к животу и согнутыми в коленных суставах ногами.

кратковременный наркоз или местная инфильтрационная анестезия.

Зеркалами раскрывают влагалище, пулевыми щипцами захватывают заднюю губу шейки матки и отводят к лонному сращению. Задний свод влагалища обрабатывают спиртом и йодной настойкой. Длинным зажимом Кохера захватывают слизистую оболочку заднего свода влагалища на 1-1,5 см ниже шейки матки и слегка подтягиваются вперед. Производят пункцию свода длинной иглой с широким просветом, иглу направляют параллельно проводной оси таза во избежание повреждения стенки прямой кишки на глубину 2-3 см.

Пункция прямокишечно-пузырного углубления проводят у мужчин через переднюю стенку прямой кишки при скоплении воспалительного экссудата в прямокишечно-пузырном углублении при остром аппендиците, прободных язвах, кровь при

травмах паренхиматозных органов.

Положение: на спине с разведенными и согнутыми в тазобед­ренных суставах ногами, фиксированными на специальных подставках-опорах. Таз пациента приподнять на плоской клеенчатой подушке и слегка сместить за край стола. Головной конец операционного стола припод­нят.

Пальцами обеих кистей рас­тягивают наружный заднепроходной жом. В прямую кишку вводят ректальное зеркало. Ампулу очищают влажными марлевыми салфетками. При поступле­нии жидкого кала из вышерасположенного отдела толстой кишки временно тампонируют марлевым тампоном верхнюю часть ампулы. Место пункции малого таза обрабатывают раствором ан­тисептика. Под контролем глаза в центре выбухания передней стенки ампулы, в зоне флюктуации, выполняют прокол тол­стой длинной иглой на глубину 3—5 см и аспирируют гной. После получения гноя слизистую прямой кишки рассекают в поперечном направлении остроконечным скальпелем на про­тяжении 1,5—2 см через точку выполненной пункции. Затем корнцангом или тупоконечным зажимом прони­кают в полость абсцесса, раскрывают бранши и расширяют рану в стенке кишки. После опорожнения гнойника в его по­лость вводят дренажную трубку с широким просветом, а в прямую кишку — газоотводную трубку, обернутую мазевым тампоном. Дренажную трубку из полости абсцесса удаляют через 3 суток.