-
Гастротомия. Гастростомия
Операции на желудке
Операция образования искусственного наружного свища желудка называется гастростомией. Ее выполняют с целью обеспечения больного питанием. Она показана при непроходимости пищевода разной этиологии (ожог, опухоль) или при опухоли кардиального отдела желудка, когда пища не может поступать в кишечник естественным образом.
Трубчатый свищ формируют путем образования канала из передней стенки желудка, в который помещают резиновую трубку, один конец которой находится в полости желудка, а другой выводится наружу.
Гастростомия по Витцелю. В качестве доступа используется трансректальная левосторонняя лапаротомия длиной 10 см от рёберной дуги вниз (см. рис. 8.52). Желудок выводят в операционную рану. На середине расстояния между малой и большой кривизной вдоль длинной оси передней стенки прикладывают резиновую трубку так, чтобы желудочный конец ее был направлен в сторону дна желудка. Над трубкой накладывают 6-8 серозно-мышечных шелковых швов (по типу шва Ламбера), после завязывания которых трубка погружается в стенку желудка. В проксимальном отделе желудка у края наложенных швов накладывают кисетный шов. Внутри него вскрывают стенку и через образовавшееся отверстие свободный конец трубки вводят в просвет желудка. Кисетный шов затягивают. Поверх него накладывают 2-3 серозно-мышечных шва (рис. 8.57).
На стенку желудка с обеих сторон от трубки накладывают два серозно-мышечных шва-держалки. Свободный конец трубки и держалки выводят наружу через дополнительный разрез по наружному краю левой прямой мышцы живота. Для этого скальпелем делают небольшой кожный разрез, корнцангом или другим зажимом прокалывают остальные мягкие ткани брюшной стенки, захватывают им обе держалки и свободный конец трубки и через проделанное отверстие выводят их на переднюю стенку живота. Выведенными нитями фиксируют трубку к коже.
Следующий обязательный этап при любом виде гастростомии - гастропексия, т.е. подшивание стенки желудка к внутренней поверхности передней стенки живота 4-5 узловыми швами. Этим преследуются две цели: фиксация желудка, в результате чего он не может «соскользнуть» с трубки, и изоляция гастростомического канала от свободной брюшинной полости. Рану брюшной стенки зашивают наглухо.
Рис.
8.57.Гастростомия
по Витцелю:
1 - создание серозно-мышечного тоннеля и погружение трубки в кисетный шов;
2 - положение гастростомической трубки в желудке
Гастротомия
Разрез - верхнесрединная лапаротомия.
Желудок извлекается в рану вместе с поперечно-ободочной кишкой и сальником и обкладываются салфетками.
Делается разрез желудка - перпендикулярно оси желудка если операция выполняется для извлечения инородного тела. Если с целью остановки кровотечения - то небольшой разрез, через него отсасывается сожержимое желудка и делается широкий разрез параллельно обеим кривизнам. Рана в стенке желудка ушивается двухрядным швом.
-
Гастроэнтеростомия.
Это наложение соустья между желудком и петлей тонкой кишки.
Способ Ру – это наложение У-образного анастомоза только отводящей петли
Операция Вельфлера-Николадони это вид передней впередиободочной гастроэнтеростомии
Брюшную полость вскрывают верхним срединным разрезом. Слева от позвоночного столба на уровне второго поясничного находят начальную петлю тонкой кишки и выводят её в рану, лигатурами обозначая приводящий и отводящий концы. Длинную петлю тощей кишки проводят впереди поперечной ободочной кишки через бессосудистую зону брыжейки к передней стенке желудка и укладывают так, чтобы отводящий конец её был направлен в сторону привратника, а приводящий - ко дну желудка. Брюшную полость отгораживают салфетками и обе держалки удаляют.
Кишку и желудок по краям будущего анастомоза сшивают шёлковыми швами-держалками , между которыми накладывают первый ряд узловых серозно-мышечных швов. Отступив 0,5 см от линии наложенного шва, параллельно ему скальпелем рассекают серозную и мышечную оболочки стенки кишки и желудка. Кровоточащие сосуды, расположенные в подслизистом слое, лигируют и место анастомоза отгораживают марлевыми салфетками. Затем между двумя пинцетами рассекают слизистую оболочку кишки и желудка и протирают её марлевыми шариками. После этого на задние губы анастомоза через все слои стенки кишки и желудка накладывают непрерывный кетгутовый шов. Завязав первый стежок шва, конец нитки не срезают, а берут на зажим, чтобы впоследствии связать его с конечной нитью шва, наложенного на передние губы анастомоза. На задней губе используют непрерывный шов с захлёсткой. Дойдя до угла анастомоза, нить захлестывают и переходят на передние губы анастомоза, которые сшивают скорняжным швом со вколом иглы через всю стенку соустья со стороны слизистой оболочки. Необходимо, чтобы в каждый стежок кетгутового шва была захвачена слизистая оболочка желудка и кишки.
Начальную нить второго ряда швов задней стенки анастомоза связывают с конечной нитью первого ряда швов передней стенки анастомоза и концы их срезают. После смены инструментов, салфеток и обработки рук накладывают второй ряд серозно-мышечных узловых швов.
Операция Хаккера-Петерсена это вид задней позадиободочной гастроэнтеростомии
Выполняют верхнюю срединную лапаротомию. В рану выводят большой сальник вместе с поперечной ободочной кишкой и оттягивают их кверху так, чтобы обнажить нижнюю поверхность брыжейки поперечной ободочной кишки. Затем хирург пальцем захватывает начальную петлю тощей кишки у основания корня брыжейки слева от позвоночника и извлекает её в рану. Чтобы убедиться в том, что захвачена начальная петля тощей кишки, её необходимо подтянуть, дабы отчетливо была видна двенадцатиперстно-тощекишечная складка.
В бессосудистом месте брыжейки поперечной ободочной кишки слева от средней ободочной артерии проводят вертикальный разрез. Затем хирург, захватив двумя пальцами левой руки поперечную ободочную кишку и сальник, натягивает их, а остальными тремя пальцами надавливает на переднюю стенку желудка так, чтобы вывести его заднюю стенку в окно брыжейки поперечной ободочной кишки. Заднюю стенку желудка вытягивают в виде конуса и накладывают на неё мягкий кишечный жом в поперечном направлении по отношению к оси желудка. Такой же жом накладывают на петлю тонкой кишки на расстоянии 10 см от двенадцатиперстно-тощей складки. Начальную петлю кишки фиксируют двумя швами-держалками в вертикальном положении к оси желудка, приводящую петлю - ближе к малой кривизне, отводящую - к большой. Между держалками накладывают узловые серозно-мышечные швы. Дальше также