53. Шов печени. Холецистотомия. Холецистэктомия.

При травме печени основной задачей является остановка кровотечения и желчеистечения. Для доступа чаще используют доступ по Фёдорову - разрез по средней линии живота от мечевидного отростка на 2-3 см вниз, далее проводимый вправо параллельно рёберной дуге (см. рис. 8.52). При сложных ранениях применяют торакоабдоминальный доступ.

Рис. 8.61.

1 - П-образные швы при разрывах печени через сальник; 2 - П-образные швы тупой иглой через сальник на край печени

Для окончательной остановки кровотечения из паренхимы печени накладывают П-образный или матрацный шов (рис. 8.61), перевязывают сосуды в ране, выполняют тампонаду раны. При наложении печёночного шва используют иглу с тупым концом, что позволяет игле проходить через паренхиму органа, не нарушая целости кровеносных сосудов и жёлчных путей. Швы, как правило, проводят через сальник, которым окутывают печень. Использование сальника на ножке предотвращает прорезывание швов и обеспечивает гемостаз.

Холецистэктомия. Косой разрез брюшной стенки производят на 2 см ниже и параллельно правой рёберной дуге (по Риделю-Кохеру или по Федорову).

Холецистэктомия от шейки, или ретроградная (рис. 8.62). Печень приподнимают кверху, двенадцатиперстную кишку отводят вниз, жёлчный пузырь освобождают от спаек. В печеноч-

Рис. 8.62.Холецистэктомия от шейки:

1 - выделение и перевязка пузырных артерии и вены; 2 - выделение жёлчного пузыря из ложа; 3 - перитонизация ложа жёлчного пузыря

но-дуоденальной связке выделяют пузырный, печёночный и общий жёлчный протоки. В треугольнике Кало отыскивают и перевязывают пузырную артерию. Под пузырный проток подводят две лигатуры и сначала перевязывают его со стороны жёлчного пузыря. После этого перевязывают терминальную часть пузырного протока, отступя на 0,5 см от места его впадения в общий жёлчный проток. Между лигатурами пузырный проток пересекают. Выделяют жёлчный пузырь, надсекая брюшину по его боковым поверхностям и отделяя его от подлежащих тканей тупым и острым путем. Пузырь удаляют. Производят перитонизацию ложа пузыря и печёноч- но-дуоденальной связки. Важно укрыть брюшиной культю пузырного протока.

ХОЛЕЦИСТОСТОМИЯ - вскрытие жёлчного пузыря, удаление его содержимого и наложение свища на стенку пузыря.

Выводят в рану дно жёлчного пузыря. Захваты­вают две противоположные стенки жёлчного пузыря зажимами, на дно жёлчного пузыря накладывают широкий субсерозный шёлковый кисетный шов, в центре кото­рого надсекают серозную оболочку, пузырь прокалывают иглой.

После опорожнения дно жёлчного пузыря вскрывают ножницами. Через разрез окончатым зажимом Люэра извлекают камни, после чего пальпацией убеждаются в его опорожнении.

После удаления всего содержимого из пузыря в него вводят катетер Фолея, который укреп­ляют, затягивая кисетный шов. Второй кисет­ный шов накладывают, отступив от первого, и, погружая стенку пузыря внутрь, за­тягивают его над катетером. Дренажную трубку выводят наружу. Дно пузыря подшивают к брю­шине вокруг трубки.