10. Операции на нервах. Шов нерва, виды швов нерва.

Основные этапы операции наложения шва нерва.

1. Обнажение нерва.

2. Невролиз - освобождение нерва от сдавливающей его рубцовой ткани.

3. Осмотр и определение границ резекции нерва.

4. Мобилизация концов нерва и подготовка ложа.

5. Резекция повреждённых участков нервного ствола.

6. Наложение эпиневральных швов.

7. Закрытие раны и иммобилизация конечности.

По способу наложения различают эпиневральный и периневральный швы.

Эпиневральный шов

Выделение начинают со стороны неизменённого участка проксимального конца нерва в направлении зоны повреждения. Концы нерва иссекают в пределах неизменённых тканей очень острым лезвием, одномоментно.

Эпиневрий мобилизуют по окружности нерва, концы нерва сопоставляют. вкалывают иглу, следя за тем, чтобы она прошла только через эпиневрий. Иглу перехватывают иглодержателем и вводят в противоположный конец нерва изнутри. Узел завязывают. Аналогично накладывают второй. Растягивают эпиневрий и накладывают ещё 1-2 шва

• Сшитый нерв помещают в ложе, подготовленное в пределах неизменённых тканей.

Периневральный шов

Нерв выделяют. Удаляют эпиневрий на 5-8 мм с обоих концов нерва, чтобы открыть доступ к пучкам.

• Нитью на режущей игле за периневрий отдельно прошивают каждую группу пучков. На каждый пучок накладывают 2-3 шва. При наличии невромы проксимального конца эпиневрий рассекают выше невромы.

• Восстановление целостности пучков начинают с наиболее глубокорасположенных (задних) пучков. Затем, постепенно поднимаясь вверх, сшивают остальные пучки.

В зависимости от сроков вмешательства различают первичный, первичноотсроченный и вторичный швы.

Первичный шов нерва выполняют одновременно с первичной хирургической обработкой раны. Первичноотсроченный

шов накладывают через 1-2 мес после первичной хирургической обработки раны, когда произошло полное заживление раны, но ещё можно предупредить развитие контрактур, мышечных атрофии и тугоподвижности в суставах. Вторичный шов осуществляют через 5-6 мес после повреждения или позже.

11. Блокада нервных стволов и сплетений (блокада по куленкампфу, межреберная блокада, блокада седалищного нерва.).

Межрёберная анестезия. Отступив на несколько сантиметров от места перелома ребра по направлению к позвоночнику, анестезируют кожу путём внутрикожного введения раствора прокаина из шприца с иглой. Перпендикулярно к сломанному ребру в месте анестезии кожи вкалывают иглу и при её продвижении до упора в ребро медленно вводят прокаин. Оттянув иглу на 2-3 мм, её концом смещают мягкие ткани, продвигают иглу к нижнему краю ребра, соскальзывая по его поверхности, и вводят периневрально 3-5 мл 1-2% раствора прокаина, лидокаина. Не вынимая иглы, возвращают её на наружную поверхность ребра, продвигают путём соскальзывания к верхнему его краю и вводят 2-3 мл 1-2% раствора прокаина или лидокаина, после чего иглу извлекают. При переломе нескольких рёбер процедуру повторяют. Анестезию плечевого сплетения по Куленкампфу применяют при операциях на верхней конечности. На середине ключицы по верхнему её краю определяют проекцию подключичной артерии. Плечевое сплетение проецируется кнаружи от подключичной артерии. Длинную иглу без шприца после инфильтрации кожи раствором прокаина вводят кнаружи от места пульсации артерии на 1 см выше ключицы и, скользя по верхнему краю первого ребра, продвигают кверху в направлении остистых отростков первых и вторых грудных позвонков и доходят до сплетения. Появление неприятных ощущений в руке, чувства онемения или ощущения «стреляющей» боли указывает на встречу иглы с одним из нервных стволов сплетения. Выделение крови из иглы свидетельствует о попадании её в сосуд. В таких случаях иглу несколько оттягивают и изменяют направление её хода. Убедившись, что кровь из иглы не выделяется, вводят 30-35 мл 1% раствора прокаина или лидокаина. Анестезия наступает через 10-15 мин и продолжается в течение 2-6 ч. Блокада седалищного нерва

Техника блокады седалищного нерва Войно-Ясенепкому.Больной находится в положении лежа на животе или на боку. Точка для первоначального вкола иглы находится на вершине прямого угла, образованного двумя линиями, первая из которых проходит через верхушку большого вертела горизонтально, а вторая, вертикальная линия проходит вдоль наружного края седалищного бугра. Делают вкол на месте перекреста линий строго перпендикулярно на глубину 8-12 см. Если парестезии получить не удается, то следует переместить иглу чуть выше и кнаружи. На блокаду расходуется 10-20 мл 1-1,5% раствора тримекаина.

В некоторых случаях на поиск нервных стволов расходуется большой объем раствора анестетика. В связи с этим мы предлагаем пользоваться первоначально для инфильтрации мягких тканей и поиска нервных стволов 0,25% раствором новокаина, а при получении парестезии вводить основной анестетик для блокады.

Техника блокады седалищного нерва по Гертелю. Положение больного на животе с подушкой, приподнимающей ягодичную область. Для нахождения точки первоначального вкола иглы проводят три линии: первая соединяет наружный край седалищного бугра и верхнюю заднюю подвздошную ость, вторую проводят горизонтально, проходя через верхушку большого вертела и верхний конец ягодичной щели, третья проходит черезперекрест двух предыдущих линий и ягодичный бугор. Перекрест трех линий является точкой для начала проведения блокады. Если парестезии не получено, то иглу передвигают вдоль третьей линии кверху и латерально. Вводят 10-20 мл 1-1,5% раствора тримекаина. Техника блокады седалищного нерва наружным доступом по Кацу. Положение больного на спине ближе к краю стола. Под ногу подкладывают небольшой валик. Иглу вводят во фронтальной плоскости кзади от большого вертела в направлении к седалищной кости до упора в нее. Затем иглу оттягивают на 1 см кзади и вводят 10-20 мл анестетика.

Комбинированная блокада седалищного нерва на уровне поясничного и крестцового сплетения. Больного укладывают на здоровый бок, согнув при этом ноги. Иглу вводят перпендикулярно к коже в точке пересечения линии, соединяющей гребни подвздошных костей и линии, проведенной от верхней задней подвздошной ости параллельно продольной оси позвоночника. Если игла наталкивается на поперечный отросток позвонка, то, сместив ее несколько дистально, продвигают внутрь до появления признаков контакта со сплетением. Чтобы надежно блокировать седалищный нерв на уровне пояс¬ничного и крестцового сплетений, анестетик должен распростра¬ниться по фасциальному футляру вверх и вниз, в связи с чем требуется введение 120-150 мл анестетика в виде раствора низкой концентрации.

Блокада седалищного нерва передним доступом по Фокину. В положении больного на спине прямой линией соединяют верхнюю переднюю подвздошную ость с наиболее выступающей точкой большого вертела, от которой проводят вторую линию, параллельную паховой связке. На этой линии откладывают расстояние, равное длине первой линии, отмеряя его от большого вертела, и отмечают точку, которая и является местом вкола иглы. Иглу вводят в сагитальной плоскости и, достигнув малого вертела, продвигают ее ниже на 4-6 см. Если на указанной глубине не удается получить парестезии, то следует вернуться к малому вертелу и последующее продвижение иглы внутрь проводить, придав бедру небольшую внутреннюю ротацию, или отклонить конец иглы на 5° кнутри и продвигать ее в этой позиции до появления парестезии. Вводят 20-30 мл 0,5-1% раствора тримекаина. Показания. Показана как мера профилактики шока и борьбы с ним при тяжелых повреждениях нижних конечностей. Блокада седалищного нерва может также применяться при ишиалгии, особенно при фантомной боли, в сочетании с другими методами. Опасности. Повреждение нервных стволов и внутрисосудистое введение анестетика.