Добавил:
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз: Предмет: Файл:
operativka_sokrascheno_1.docx
Скачиваний:
966
Добавлен:
29.10.2018
Размер:
891.64 Кб
Скачать
  1. Оперативное лечение паховых грыж.

Подготовительный этап – обезболивание

Общая анестезия, Местная и Проводниковая.

Положение больного на спине. Разрез кожи длиной 10-12 см производят параллельно и на 2 см выше паховой складки от границы ее латеральной и средней трети до лобкового бугорка. Рассекают подкожную клетчатку, глубокий листок поверхностной фасции, между зажимами пересекают a. et v. epigastricae superficiales (поверхностные надчревнаые)и достаточно широко обнажают апоневроз наружной косой мышцы живота и расширенное поверхностное паховое кольцо.

Через поверхностное паховое кольцо или через отверстие, созданное путем рассечения складки апоневроза, в паховый канал вводят желобоватый зонд и по нему вдоль волокон рассекают апоневроз наружной косой мышцы живота. Края рассеченного апоневроза берут на зажимы и разводят в стороны - обнажаются нижние свободные края внутренней косой и поперечной мышц живота, утолщенный за счет грыжевого мешка семенной канатик, лежащий между мышцами и паховой связкой, а на его поверхности - n. ilioinguinalis.(подзвдошнопаховый нерв) Тупфером очищают от клетчатки желоб паховой связки до места ее прикрепления к лобковой кости, оттягивая при этом вниз нижний лоскут апоневроза наружной косой мышцы живота.

Выделение грыжевого мешка. Общую влагалищную оболочку семенного канатика с мышечными волокнами m. Cremaster(мышца опускающая яичко), расположенными поверх нее, рассекают вдоль и среди элементов канатика отыскивают стенку грыжевого мешка, которую узнают по беловатому цвету. Найденный участок стенки грыжевого мешка захватывают зажимами и тупо, а частью остро постепенно выделяют весь грыжевой мешок. Выделение грыжевого мешка производят сначала в дистальном направлении, пока не обнаружится его дно, а затем в проксимальном, до шейки в области глубокого пахового кольца.

Выделенный на всем протяжении грыжевой мешок вскрывают между двумя пинцетами ближе к дну, а затем разрез удлиняют вдоль мешка под контролем зрения. Если грыжевого содержимого нет, то необходимо убедиться в сообщении мешка с брюшинной полостью, так как только это дает право считать, что выделен действительно грыжевой мешок. Внутренности, находящиеся в мешке, подтягивают, расправляют, осматривают и, если они не изменены, вправляют в брюшинную полость. Сращения с грыжевым мешком рассекают. Пустой грыжевой мешок несколько вытягивают, прошивают кетгутом у шейки, перевязывают с двух сторон и отсекают. Убедившись, что культя грыжевого мешка не кровоточит, срезают свободные концы лигатур. Семенной канатик укладывают на место. Производят пластику пахового канала.

  1. Хирургическая анатомия паховых грыж: косые, прямые, врождённые, приобретённые, скользящие.

  При врождённых паховых грыжах у мальчиков грыжевой мешок образован влагалищным отростком брюшины, который выпячивается в процессе опускания яичек и образует серозный покров яичка. При этом грыжевым мешком является сообщающийся с брюшной полостью незаросший влагалищный отросток брюшины, расположенный на всём протяжении между внутренним отверстием пахового канала и находящимся на дне мошонки мезоперитонеально покрытым яичком вместе с грыжевым содержимым, т.е. он является одновременно и грыжевым мешком, и собственной оболочкой яичка. При этом грыжевой мешок снаружи покрыт поперечной фасцией живота, мышцей, поднимающей яичко, поверхностной фасцией, мясистой оболочкой и кожей мошонки. При приобретённых косых паховых грыж грыжевой мешок вместе с содержимым располагается отдельно от яичка. Семенной канатик прочно фиксирован к наружной стенке грыжевого мешка. Незаращение влагалищного отростка брюшины может быть односторонним или двусторонним, полным или частичным.

У женщин Влагалищный отросток брюшины проходит в передней брюшной стенке, образуя паховый канал. Гораздо позже яичники, направляемые круглой связкой матки, подходят к паховому каналу. Круглая связка проходит через паховый канал рядом с нукковым дивертикулом сзади, сверху в большую губу и окружающие ткани. Нукков дивертикул к моменту рождения в некоторых случаях остаётся полностью или частично незаращённым и может служить местом для выхождения врождённых косых паховых грыж.

Приобретённая образуется, когда под влиянием различных воздействий на область наружной паховой ямки, при полном заращении влагалищного отростка брюшины и слабости тканей, образующих глубокое отверстие пахового канала, возникают условия для его расширения, растяжения и формирования грыжевого мешка с выхождением внутренних органов.

КОСЫЕ Это такие, при которых грыжевой мешок входит через глубокое паховое кольцо, проходит через весь канал и выходит через поверхностное паховое кольцо. Грыжевой мешок располагается под наружной семенной фасцией, а элементы семенного канатика - кпереди и медиально от грыжевого мешка.

• Выходные ворота находятся в области латеральной паховой ямки.

• Грыжевой мешок лежит параллельно паховой связке, имеет косое направление по ходу пахового канала и находится кнаружи от нижней надчревной артерии.

• Грыжевой мешок выходит через поверхностное паховое кольцо в подкожную жировую клетчатку или в мошонку, где покрыт общей влагалищной оболочкой семенного канатика и яичка.

 

ПРЯМЫЕ Это такие, при которых выхождение внутренних органов в грыжевом мешке, покрытом поперечной фасцией, происходит через медиальную паховую ямку в паховый канат вне семенного канатика.

проходит наружу через грыжевые ворота треугольной формы, которые сверху ограничены слабым нижним краем внутренней косой мышцы и высокорасположенной слаборазвитой сухожильно-апоневротической частью поперечной мышцы, с медиальной стороны - наружным краем влагалища прямой мышцы, снизу и глубже - верхним краем гребня лобковой кости, покрытой гребенчатой связкой и верхним краем глубокого отдела паховой связки, с латеральной стороны - краем расширенного глубокого кольца пахового канала.

Прямые грыжи направляются в подкожную клетчатку через поверхностное паховое кольцо, не спускаются в мошонку, так как этому мешает расположение внутренних пучков мышцы, поднимающей яичко, которые препятствуют продвижению книзу грыжевого выпячивания.

• Выходные ворота находятся в области медиальной паховой ямки.

• Грыжевой мешок проходит практически перпендикулярно паховой связке, имеет прямое направление, образуя наружное выпячивание в собственно лобковой области, и лежит кнутри от нижней надчревной артерии .

• Грыжевой мешок не спускается в мошонку и не покрыт обшей влагалищной оболочкой семенного канатика и яичка.

СКОЛЬЗЯЩИЕ Это такие, при которых грыжевой мешок представлен частично стенкой полого органа, не покрытой брюшиной (например, мочевой пузырь, слепая и восходящая ободочная кишки). При наполнении мезоперитонеально расположенного органа грыжевой мешок скользящей грыжи может обратно войти в брюшную полость.