37. Ушивание раны сердца. Показания, техника.

• введение 1-3 л жидкости или крови внутривенно или внутриартериально;

• пункцию перикарда и удаление 100-400 мл крови;

•  торакотомия с ушиванием раны сердца.

Применяют левостороннюю переднебоковую торакотомию. Разрез производят в четвёртом или пятом межреберье слева. При необходимости рана может быть расширена за счёт пересечения одного или двух рёберных хрящей или поперечного пересечения грудины. Перикард вскрывают продольным разрезом по всей длине спереди или позади диафрагмального нерва. Аспирируют кровь и удаляют сгустки крови. При обнаружении кровоточащей раны сердца производят её ушивание

• Четыре пальца левой руки помещают на задней стенке сердца, фиксируют и слегка приподнимают его навстречу хирургу, в то же время большим пальцем прижимают рану, останавливая кровотечение. Правой рукой хирург накладывает швы на рану, ассистент их завязывает. Первый шов может быть использован как держалка.

Для закрытия раны желудочка, прикрывая пальцем рану, сначала можно наложить одиночный широкий шов или два шва-держалки по краям раны, скручивая концы которых, удаётся добиться уменьшения или остановки кровотечения. При зашивании больших рваных ран сердца наложить широкий круговой кисетный или, ПЭ-образный шов. При ушивании ран тонкостенных предсердий нанладывают кисетный шов.При этом рану предсердия предварительно захватывают в складку мягким окончатым или треугольным зажимом. При ранении ушка сердца на его основание накладывают круговую лигатуру.

наложение швов на рану задней стенки сердца. Для этого необходимо вывихнуть его из перикарда, что приводит к резкому натяжению и перегибу сосудов с последующей фибрилляцией или рефлекторной остановкой сердца. Поэтому вывихивание сердца допустимо только на короткое время. Используют синтетические нити с атравматичными иглами. Если происходит прорезывание швов, прибегают к наложению ПЭ-образных швов на тефлоновых прокладках. С гемостатической целью к ране фиксируют фибриновую плёнку, аутоткани (мышцу, перикард), используют циакриновый клей. При наложении швов на стенку сердца вблизи неповреждённых крупных ветвей венечных артерий нельзя допускать их прошивания, так как это может привести к инфаркту миокарда и к остановке сердца. В этих случаях наложить матрацные швы под венечную артерию.

Ушивание перикарда производят редкими узловыми швами для обеспечения адекватного оттока остатков крови из перикарда. Если перикард вскрывают кпереди от диафрагмального нерва, на его задней поверхности сформировать контрапертуру. Заканчивают ревизией плевральной полости и ушиванием раны грудной клетки послойно наглухо с оставлением дренажа в плевральном синусе для активной аспирации воздуха, остатков крови и плеврального выпота.

38. Анатомо-физиологическое обоснование доступов при операциях на брюшной полости.

Для операций на органах брюшинной полости предложено множество доступов, которые можно классифицировать как продольные, поперечные, косые и комбинированные 

Продольные разрезы. Срединная, или медианная, лапаротомия получила наибольшее распространение. Разрез при этом проводят по белой линии живота. Такой доступ дает возможность свободно подойти почти к любому органу, не пересекая мышцы, крупные сосуды и нервы брюшной стенки. При плановых операциях на органах верхнего этажа производят верхнюю срединную лапаротомию, на органах нижнего этажа - нижнюю (по отношению к пупку).

К числу преимуществ срединного доступа можно отнести и то, что однородные ткани (соединительная ткань белой линии) после завершения операции легко срастаются.

Рис. 8.52.Доступы к органам полости живота:

1 - по Кохеру для операций на печени и жёлчном пузыре; 2 - по Фёдо- рову; 3 - трансректальный для наложения гастростомы; 4 - для операций на сигмовидной кишке; 5 - верхний срединный лапаротомный; 6 - параректальный по Леннандеру; 7 - по Волковичу-Дьяконову для аппендэктомии; 8 - нижний срединный лапаротомный

Относительным недостатком считается возможность образования послеоперационной грыжи, особенно после верхней лапаротомии, где белая линия живота широкая и тонкая.

Продольные разрезы, проводимые через влагалище прямой мышцы живота (трансректальные), включают в себя парамедианный разрез, который проводят по проекции внутреннего края прямой мышцы живота, рассекают в том же направлении передний листок ее влагалища, прямую мышцу крючком отводят кнаружи, рассекают задний листок влагалища вместе с париетальной брюшиной. Параректальный разрез проводят параллельно наружному краю прямой мышцы живота, а мышцу оттягивают кнутри.

Оба разреза предложены Леннандером: парамедианный для операций в верхнем этаже, а параректальный - в нижнем (чаще всего при аппендэктомии). Их преимуществом считается использованный Леннандером принцип кулис: после возвращения прямой мышцы на место она перекрывает разрезы задней и передней стенки влагалища прямой мышцы, делая послеоперационный рубец очень прочным.

Недостатком таких доступов является то, что их расширение по ходу операции ведет к необходимости пересечения перемычек, через которые к мышце подходят сосуды и нервы, что ослабляет мышцу.

Косые разрезы применяют для доступов к печени и жёлчному пузырю или к селезёнке. Разрез через все слои проводят параллельно рёберной дуге.

Для доступа к червеобразному отростку или сигмовидной кишке косые разрезы проводят параллельно паховой связке. Эти доступы относят к переменным, так как направление разреза отдельных слоев брюшной стенки не совпадает. Это позволяет получить прочный послеоперационный рубец.

Поперечные разрезы с пересечением или раздвиганием прямых мышц живота применяют преимущественно в гинекологии. Они обеспечивают удобный доступ к органам нижнего этажа брюшинной полости и полости малого таза. Однако их используют реже других ввиду трудности расширения доступа по ходу операции, а также сшивания прямых мышц живота.

Комбинированные разрезы (торакоабдоминальные) обеспечивают широкий доступ к органам брюшинной полости, в том числе и к тем, которые лежат выше рёберных дуг. Их применяют при гастрэктомии, спленэктомии, резекции печени, удалении надпочечника и других операциях.