26. Обнажение и катетеризация грудного протока. Лимфосорбция.

Обнажение в целях дренирования лимфы с помощью полиэтиленовой трубки при острой почечной недостаточности или циррозах;

и для перевязки протока при наличии фистулы (типо свища), когда консервативное лечение и местное сдавление фистулы не привели к ожидаемым результатам.

Обнажение производят на шее. Доступ в левой надключичной области. Разрез производят на 1 см выше ключицы, начиная от внутреннего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы до трапециевидной мышцы. При этом пересекают ключичную ножку грудино-ключично-сосцевидной мышцы на 2 см выше ключицы. Затем постепенно выделяют окружающие ткани, обнажив кнутри внутреннюю яремную вену, книзу — подключичную вену, кнаружи — внутренний край передней лестничной мышцы и диафрагмальный нерв. В этом треугольнике, постепенно углубляясь, обнаруживают дугу грудного протока.

Лимфосорбция - Метод очищения лимфы путем перфузии ее через углеродсодержащие сорбенты или ионообменные смолы в целях дальнейшей реинфузии.

Проводится после дренирования грудного лимфатического протока в течение 5-8 дней.

Способы дренирования

Первый - После обнажения нижнего сегмента внутренней яремной вены накладывают провизорную лигатуру, под лигатурой вскрывают прос­вет протока, вводят в него дренажную труб­ку, закрепляя ее лигатура­ми, и выводят наружу у медиального края грудино-ключично-сосцевидной мышцы.

Второй - путем пос­лойного рассечения мягких тканей и обнаже­ния яремно-подключичного венозного угла и катетеризации грудного лимфатического протока. Затем пунк­тируют подключичную вену чрезкожно. под­водят тупой конец иглы к устью протока, проводят через просвет иглы катетера в ус­тье грудного лимфатического протока под контролем пальцев и затем продвигают катетер по просвету протока.

27. Трахеостомия и трахеотомия. Показания, техника выполнения.

Трахеотомия - вскрытие дыхательного горла. Цель немедленное обеспечение доступа воздуха в лёгкие, удаление инородных тел.

Трахеостомия - вскрытие трахеи с введением канюли в её просвет.

Различают верхнюю и нижнюю трахеостомию.

Верхняя это вскрытие трахеи выше перешейка щитовидной железы.

Проводят послойный разрез кожи, подкожной клетчатки, поверхностной фасции и белой линии шеи длиной 4-6 см от щитовидного хряща вниз. Обнажаются грудино-ключично-сосцевидная и грудино-щитовидная мышцы правой и левой половин шеи. Раздвинув мышцы, находят перстневидный хрящ и лежащий под ним перешеек щитовидной железы. Рассекают листок внутришейной фасции в поперечном направлении, после чего отделяют перешеек от трахеи и отодвигают его тупым путём книзу, обнажив верхние хрящи трахеи. Фиксируют гортань однозубым остроконечным крючком, чтобы прекратить судорожные движения. Взяв в руку остроконечный скальпель лезвием кверху, оперирующий кладёт указательный палец сбоку лезвия и, не доходя до кончика на 1 см (чтобы не повредить заднюю стенку дыхательного горла), вскрывает третий, а иногда и четвёртый хрящ трахеи, направляя скальпель от перешейка к гортани (вверх). После поступления воздуха в трахею дыхание на некоторое время прекращается, наступает апноэ с последующим переходом в резкий кашель. После этого в трахеотомическую рану вставляется расширитель. Раздвигая его, берут трахеостомическую канюлю и, поставив её поперёк трахеи так, чтобы щиток был в сагиттальной плоскости, проводят в просвет трахеи. Расширитель извлекают, канюлю поворачивают так, чтобы щиток располагался во фронтальной плоскости с последующим продвижением канюли вниз и фиксацией её вокруг шеи. Кожная рана ушивается до трахеостомической трубки.

Нижняя трахеостомия это вскрытие трахеи ниже перешейка щитовидной железы.

Разрез проводят от перстневидного хряща до вырезки грудины. Рассекают собственную фасцию шеи и проникают в надгрудинное межапоневротическое пространство. Тупо разъединяют клетчатку и, отодвинув книзу венозную яремную дугу, рассекают лопаточно-ключичную фасцию и обнажают мышцы (грудино-подъязычную и грудино-щитовидную) правой и левой половин шеи. Раздвинув мышцы в стороны, разрезают пристеночную пластинку внутришейной фасции и проникают в предтрахеальное

пространство. В клетчатке этого пространства обнаруживают венозное сплетение и иногда низшую щитовидную артерию. Сосуды перевязывают и пересекают, а перешеек щитовидной железы оттягивают кверху. Трахею освобождают от покрывающего её висцерального листка внутришейной фасции и рассекают четвёртый и пятый хрящи трахеи. Скальпель держать, как указано выше, и направлять его от грудины к перешейку, чтобы не повредить плечеголовной ствол. Дальше также