51. Принципы резекции желудка по Бильрот-1,Бильрот-2 и в модификации Гофмейстера-Финстерера.

Резекция желудка. Резекцию, или частичное удаление желудка, выполняют при язвах, обширных ранениях и опухолях органа.

При первом варианте (Бильрот I) после удаления части желудка проксимальную культю, имеющую значительный просвет, частично ушивают со стороны малой кривизны, но оставляют незашитым участок со стороны большой кривизны, соответствующий по размерам диаметру двенадцатиперстной кишки. Между культей желудка и двенадцатиперстной кишкой накладывают анастомоз по типу конец в конец.

Рис. 8.58.Резекция желудке по Бильроту I (схематично)

Метод физиологичен, так как создает условия для нормального продвижения пищи, а слизистая оболочка желудка соединяется со слизистой оболочкой двенадцатиперстной кишки, как и в норме. Последнее обстоятельство исключает образование пептических язв соустья. Однако далеко не всегда удается подвести культю желудка к двенадцатиперстной кишке. Натяжение концов при создании анастомоза недопустимо, так как ведет к прорезыванию швов и несостоятельности анастомоза

При втором варианте резекции (Бильрот II) культи двенадцатиперстной кишки и желудка зашивают наглухо, а затем создают желудочно-тощекишечный анастомоз по типу бок в бок. Петлю тощей кишки подводят к культе желудка позади поперечной ободочной кишки через отверстие в mesocolon transversum.

Модификация этого способа по Гофмейстеру-Финстереру состоит в том, что гастроэнтероанастомоз накладывают по типу конец в бок (конец культи желудка сшивается с боковым отверстием в тонкой кишке) в изоперистальтическом направлении. Ширина просвета

Рис. 8.59.

1 - резекция желудка по Бильроту II; 2 - резекция желудка по Бильроту II в модификации Гофмейстера-Финстерера

составляет 5-6 см. Приводящий конец кишки 2-3 швами подшивают к желудку ближе к малой кривизне. Края разреза mesocolon узловыми швами подшивают к желудку вокруг созданного анастомоза.

При этой методике устраняются недостатки способа Бильрот I, указанные выше, но происходит одностороннее выключение из функции желудочно-кишечного тракта двенадцатиперстной кишки, что нефизиологично. Кроме того, пища через приводящий конец кишки может попадать в двенадцатиперстную кишку, где застаивается и подвергается гниению. Чтобы избежать этого, Браун предложил накладывать энтероэнтероанастомоз между приводящим и отводящим концами тонкой кишки.

Эту же цель преследует и операция по Ру (рис. 8.60).

Инструменты:  Расширенный общий набор для лапаротомии  Жомы  Печеночные зеркала  Зажим Федорова, лигатурный диссектор  Окончатые зажимы 

52. Понятие о ваготомии, дренирующих операциях на желудке.

ВАГОТОМИЯ - резекция две трети желудка, то есть анатомическое удаление зоны, секретирующей соляную кислоту.

виды :

Общая абдоминальная приводит к парасимпатической денервации печени, жёлчного пузыря, двенадцатиперстной, тонкой кишок и поджелудочной железы.

Общая желудочная заключается в обработке стволов блуждающих нервов, идущих ко всему желудку, после от­деления ветвей печёночных и чревных нервов.

Проксимальная желудочная приводит к денерва­ции проксимальной части желудка.

Основные требования, предъявляемые к ваготомии

• Ваготомия должна привести к денервации антрального отдела, чтобы исключить продукцию гастрина.

• Ваготомия не должна нарушать моторную функцию желудка, особенно пилорическо-го отдела.

• Ваготомия должна при необходимости сочетаться с дренирующими операциями, обеспечивающими свободный пассаж пиши из желудка в двенадцатиперстную кишку.

Дренирующие желудок операции выполняют при стенозах двенадцатиперстной кишки.

три группы, это пилоропластика, гастродуоденостомия и гастроеюностомия.

Пилоропластика

Производят мобилизацию двенад­цатиперстной кишки по Кохеру, рассекают антральный отдел желудка и начальный отдел двенадцатиперстной кишки сплошным разрезом. Узловыми серозно-мышечными швами соединяют боль­шую кривизну пилорического отдела желудка с внутренним краем двенадцатиперстной кишки. Швы на разрез накладывают по принципу вер­хнего гастродуоденального анастомоза по типу бок в бок. Верхний шов располагается у привратника, нижний — на расстоянии 7—8 см от привратника.

Переднюю стенку желудка и двенадцатипер­стной кишки рассекают непрерывным дугообраз­ным разрезом. После этого на заднюю губу анастомоза накладывают шов не­прерывной кетгутовой нитью взахлёстку. Ушивание передней губы анастомоза произ­водят с использованием вворачивающего шва от нижнего угла разреза вверх по на­правлению к привратнику. После этого приступают к наложению пере­дненаружного ряда узловых серозно-мышечных швов.

Гастродуоденоанастомоз

На ограниченном участке освобож­дают от сращений дистальную часть желудка у большой кривизны так, чтобы её можно было подвести к передней поверхности двенадцати­перстной кишки. После этого передняя повер­хность дистальной части желудка у большой кривизны и внутренний край двенадцатипер­стной кишки могут быть сближены без натяжения.

Верхний шов накладывают ниже при­вратника, нижний — на расстоянии 7—8 см. Переднюю стенку желудка и двенадцатипер­стной кишки рассекают двумя разрезами без пересечения привратника. Во избежание перекрута двенадцатиперстной киш­ки линия её фиксации серозно-мышечными швами к желудку и линия разреза должны быть строго параллельны вертикальной оси кишки. Затем накладывают задний и передний внут­ренние гемостатические швы непрерывной кетгутовой нитью. После этого приступают к наложению передненаружно­го ряда узловых серозно-мышечных швов.

Боковой анастомоз между желудком и две­надцатиперстной кишкой закан­чивают ваготомией.