20. Трехмоментная ампутация бедра по Пирогову.

Ампутацию бедра в нижней и средней трети

Циркулярный или эллиптический разрез кожи проводят на 1/3 длины окружности бедра ниже уровня предполагаемого сечения кости с учётом сократимости кожи (3 см на задненаружной стороне, 5 см на передневнутренней). По краю сократившейся кожи сразу до кости рассекают мышцы. Ассистент двумя руками оттягивает кожу и мышцы, по их краю производят вторичное сечение мышц до кости. Чтобы избежать двукратной перерезки седалищного нерва, первое сечение мышц сзади не доводить до кости. Ретрактором оттягивают мягкие ткани, на 0,2 см выше уровня сечения кости разрезают надкостницу и распатором сдвигают её дистально. Перепиливают кость. В этот момент ассистент удерживает конечность в строго горизонтальном положении, с тем чтобы избежать перелома кости. Перевязывают бедренные артерию и вену, а также видимые мелкие артерии. Пересекают нервы. Накладывают послойные швы на фасцию и кожу и вводят дренажи.

21. Операции при гнойных заболеваниях пальцев и кисти.

Флегмоны тыльной поверхности кисти вскрывают линейными разрезами в месте наиболее выраженной припухлости, гиперемии и флюктуации.

Так же вскрывают и ладонные абсцессы кисти.

Поверхностные флегмоны срединного ладонного пространства вскрывают разрезом в центральной части ладони по её средней линии. Рассекают кожу и апоневроз. Некротизированный апоневроз иссекают в пределах здоровых тканей.

 

Глубокие флегмоны срединного ладонного пространства вскрывают так же. После рассечения ладонного апоневроза манипуляции необходимо осуществлять тупым путём, опасаясь повреждения ладонных артериальных дуг.

Флегмоны фасциально-клетчаточного пространства возвышения пятого пальца необходимо вскрывать линейным разрезом в месте наиболее выраженной флюктуации и гиперемии. После опорожнения гнойно-некротической полости её необходимо дренировать.

При Флегмоне возвышения первого пальца применяют разрез длиной 3-4 см, проходящий по первой межпальцевой складке. После рассечения кожи и клетчатки тупым путём осторожно проникают по межкостной мышце в пространство возвышения первого пальца, гнойник опорожняют и дренируют. Кисть фиксируют в функционально выгодном положении с отведением первого пальца.

Также вскрывают разрезом, проводимым кнаружи от кожной складки, отграничивающей возвышение первого пальца от срединной части ладони. Протяжённость разреза зависит от зоны выраженной флюктуации, истончения и изменения кожи. Обычно нижняя граница разреза не доходит на 2-3 см до дистальной поперечной кожной складки запястья. После рассечения кожи и клетчатки дальнейшие манипуляции осуществляют тупым путём. Осторожно проникая пальцем вглубь, ликвидируют все гнойные затёки и карманы.

При ВЭ-образной флегмоне кисти с прорывом гноя в пространство Пирогова-Парона дренируют сухожильные влагалища первого и пятого пальцев и пространство Пирогова-Парона.

Панариции - гнойное воспаление тканей пальца. различают:

• Кожный.

• Околоногтевой или паронихий.

• Подкожный.

• Сухожильный или гнойные тендовагиниты.

• Костный.

• Суставной.

• Пандактилит.

При кожных панарициях экссудат располагается под эпидермисом и отслаивает его в виде пузыря.

Делают рассечение отслоённого экссудатом эпидермального пузыря. Необходимо иссечь на всём протяжении отслоённый эпидермис, не оставляя карманов, так как это может служить источником распространения воспалительного процесса. Затем тщательная ревизия раневой поверхности.

при подкожном панариции делают Линейно-боковые разрезы Клаппа. раскрывают гнойный очаг на всём протяжении путём иссечения некротических участков кожи с подкожной жировой клетчаткой непосредственно над зоной гнойного расплавления тканей.

Овальный разрез при подкожном панариции делит фалангу пальца на две части: меньшая представляет ногтевую фалангу с заключённой в ней костью, большая - ладонную мякотную подушечку.

Дугообразный разрез позволяет создать отток гнойного отделяемого, не нарушает тактильную чувствительность. Рубцы тонкие, эластичные, функция пальца не нарушается.

Паронихий - воспаление околоногтевого валика и окружающих тканей.

В зависимости от локализации гнойного очага применяются клиновидные, ПЭ-образные и парные боковые разрезы на тыльной поверхности ногтевой фаланги.

Если гной распространился под ногтевую пластинку только в боковом или дистальном отделе, одновременно со вскрытием паронихия необходимо резецировать лишь отслоённый гноем край ногтя вплоть до зоны его прочной фиксации к ложу.

Подногтевой панариций это скопление экссудата под ногтевой пластинкой, когда фиксация её к ложу утрачивается и она остаётся прочной лишь в проксимальном отделе у матрикса. 

Делают резекциею ногтевой пластинки.

Также трепанируют ногтевую пластинку над скоплением гноя.

Для удаления ногтя используют остроконечные ножницы, ногтевую пластинку рассекают по средней линии вдоль на всю длину. Для этого одну браншу остроконечных ножниц вводят между ногтевой пластинкой и ложем ногтя, другую располагают сверху. Каждую из образовавшихся половин фиксируют зажимом Кохера и выворачивающим движением удаляют вначале одну, а потом другую половину ногтевой пластинки.

Костный панариций развивается при переходе патологического процесса с мягких тканей пальца на кость, что придает фаланге пальца булавовидную форму.

При локализации воспалительного процесса в области ногтевой фаланги применяют дугообразные разрезы. При вовлечении в процесс средней и основной фаланг используют линейно-боковые разрезы.

После рассечения кожи с клетчаткой и опорожнения гнойно-некротической полости проводят тщательную ревизию фаланги. Затем выполняют или экономную резекцию кости в пределах здоровой ткани, или полное удаление поражённой фаланги.

Суставной панариций возникает после ранения межфаланговых или пястно-фаланговых областей пальца с их дорсальной поверхности, где суставы покрыты тонким слоем мягких тканей и воспаление по раневому каналу проникает в суставную щель.

сустав приобретает веретенообразную форму, тыльные межфаланговые борозды сглаживаются.

на тыльной поверхности пальца проводят два боковых параллельных разреза, которыми вскрывают сумку сустава с двух сторон и дренируют её.

Пандактилит - гнойное воспаление всех тканей пальца, при которых вынуждены прибегать к его ампутации.

Широкие дренирующие разрезы тканей, экономная резекция костей и хрящей.