16. Скелетное вытяжение. Показание, техника выполнения.

Скелетное вытяжение - метод лечения множественных переломов.

При закрытых переломах, не поддающихся одномоментному сопоставлению отломков, или при невозможности иммобилизации места перелома гипсовой повязкой.

Через метафиз сломанной кости с помощью дрели проводят металлическую спицу, которую затем зажимают в специальной скобе и натягивают. На прикрепленный к скобе шнур подвешивают дозированный груз, обеспечивающий постоянное натяжение. Вместо спицы можно использовать специальную клемму, концы которой через разрез мягких тканей доводят до кости и вбивают на глубину 1 —2 см.

После этого дуги клеммы прочно закрепляют винтом.

17. Остеосинтез: экстрамедуллярный, интрамедуллярный, компрессионно-дистракционный (внеочаговый).

Остеосинтез - это соединение отломков кости.

ЭКСТРАМЕДУЛЛЯРНЫЙ

обнажают фрагменты кости на протяжении. Надкостницу от кости не отделяют. Костные фрагменты устанавливают в заданном положении, добиваясь точного сопоставления их концов. Укладывают пластинку и прижимают её к кости костодержателем. Поочередно просверливая через отверстия пластинки оба кортикальных слоя кости, фиксируют пластинку винтами сначала к одному фрагменту. Затем создают компрессию фрагментов и привинчивают пластинку к другому фрагменту. После этого компрессирующее устройство удаляют. Гипсовой иммобилизации нет

ИНТРАМЕДУЛЛЯРНЫЙ

Это сопоставление отломков кости и скрепление их фиксатором, введённым в костномозговой канал.

Пример остеосинтез бедра.

Разъединив костные фрагменты в области ложного сустава и обработав их концы, подбирают штифт соответствующих диаметра и длины. Затем ретроградным путём в костномозговой канал проксимального отломка вводят металлический проводник и перфорируют им большой вертел. Над концом проводника рассекают мягкие ткани и, установив на него штифт, забивают его в проксимальный отломок. После сопоставления фрагментов штифт забивают и в дистальный отломок.

ЧРЕСКОСТНЫЙ КОМПРЕССИОННО-ДИСТРАКЦИОННЫЙ

с помощью спиц, проведённых через кость и закреплённых в кольцах или дугах, костные отломки могут быть разведены или сближены. Этот метод позволяет менять положение костных отломков по отношению к оси кости.

Действие аппарата Елизарова основано на крестообразном проведении спиц и закреплении их в металлических кольцах. Действие аппарата Волкова-Оганесяна основано на икс-образном проведении спиц с закреплением в дугах. Для репозиции и фиксации костных отломков аппарат снабжён специальным репонирующим устройством, позволяющим в процессе компрессии или дистракции направленно изменять положение отломков.

• При проведении спицы через мышцы сгибательной поверхности конечность должна быть разогнута, а при прохождении через разгибательную - согнута.

• При проведении спиц перед проколом кожи её следует максимально сдвинуть в направлении, противоположном предполагаемому смещению кольца аппарата.

18. Ампутации и экзартикуляции. Виды и способы ампутации. Правила и способы обработки тканей при ампутации.

Ампутация – это удаление периферической части конечности на протяжении кости или органа.

Экзартикуляция - вычленение периферической части конечности на уровне сустава (например, бедра, голени.).

этапы ампутации

• Рассечение кожи, подкожной клетчатки и собственной фасции.

• Рассечение мышц.

• Перевязка сосудов, обработка нервных стволов и надкостницы.

• Перепиливание кости.

• Формирование культи.

В зависимости от сроков различают:

• Первичную ампутацию -, выполняемую при первичной хирургической обработке для удаления явно нежизнеспособной части конечности. • Вторичная -, проводимая в более поздние сроки (до 7-8 дней), т.е. на фоне воспаления или осложнений течения раневого процесса, угрожающих жизни больного.

• Поздняя -, выполняемая при тяжёлых, не поддающихся лечению остеомиелитах, угрожающих развитием амилоидоза паренхиматозных органов, а также при множественных анкилозах, фиксирующих конечность в нефункциональном положении.

• Реампутация - повторная ампутация, выполняемая при наличии порочной культи, каузалгиях, концевых остеомиелитах

Способы ампутации

Гильотинная это все мягкие ткани и кость пересекают в один приём и на одном уровне.

Типичная

остеопластическая или остеомиопластическая с миодезом, когда для создания опорной культи используют костные пластинки

По виду и способу кожных разрезов различают

• Циркулярный это линия разреза перпендикулярна оси конечности.

• Лоскутные, это мягкие ткани рассекают в виде одного или нескольких лоскутов

• Ампутации с кожной манжеткой

• Овальный, это разрез кожи выполняют в виде эллипса, расположенного косо по отношению к оси конечности.

Лучше выполнять одно или двухлоскутные разрезы.

лоскуты лучше выкраивать с той поверхности, где больше мягких тканей. Для максимальной опорности культи рубец должен быть линейным, безболезненным, подвижным и расположенным вне рабочей поверхности культи.

Мышцы рассекают послойно. В местах, где расположено много сухожилий (нижняя треть предплечья, голени), можно рассекать мышцы по направлению изнутри кнаружи.

Способы обработки кости:

безнадкостничный это Циркулярно надрезают надкостницу, затем острым распатором отслаивают и сдвигают её дистально на 0,3-0,5 см ниже предполагаемого уровня распила кости.

субпериостальный это Надкостницу рассекают по окружности и отворачивают её проксимально на 0,1-0,2 см. Отделяют надкостницу от шероховатой линии. После распиливания кости острые края скусывают костными щипцами либо наружный край вокруг всего опила сглаживают рашпилем.

После перепиливания опил закрывают надкостницей, сшивая её края или инвагинируя её частично в костномозговой канал.

Обработка раны состоит из

• перевязки сосудов;

• обработки концов нервов;

• сшивания мягких тканей.

изолируют сосуды от окружающей соединительной ткани и на каждый сосуд накладывают отдельную лигатуру. Затем с конечности снимают жгут, захватывают и перевязывают мелкие кровоточащие сосуды. Перевязывают каждый сосуд отдельно.

В ране выделяют крупные стволы нервов, затем субэпиневрально вводят 2% раствор новокаина (2-5 мл) и пересекают нервы на 4-6 см выше уровня мягких тканей одним ударом лезвия. Останавливают кровотечение из видимых сосудов нерва путём прикладывания кусочка мышцы.

По окончании ампутации сшивают мышцы-антагонисты это миодез.

послойное ушивание раны: собственную фасцию сшивают отдельно, в углы раны вставляют дренаж.

Конечность иммобилизуют гипсовой повязкой в функционально выгодном положении