80 Отеки почечного происхождения: причины возникновения, отличие от отеков другого происхождения.

Отеки-избыточное накопление жидкости в тк-х организма,серозных полостях,проявл-ся увелич объема тканей или уменьшением емкости серозной полости,изм физ св-в,расстройством ф-й отечных тк-й и орг-в

ЭТИОЛОГИЯ:участвуют экстраренальные механизмы,но их объектом все равно явл почка

ОБРАЗОВАНИЕ ОТЕКОВ:

1задержка натрия в орг,экскреция кот тесно связ с объемом жидкости тела

2повышение гидростат давления в сосуд русле(уровень давления крови в артер колене капилляра 30-35мм рт ст выше осмотич давлениябелков плазмы,а в венозном колене 15-10 ниже осмотич давления белков плазмы.Обмен м-у плазмой и интерстициальной жидкостью обменивается к-во воды,равное весу тела)

3наруш гормон регуляции(активацией ренин-анг-альдсис-мы ,что способ задержке натрия и воды в орг-ме;недастат секрецией предсердного натрийуретич фактора==уменьшен диуреза==отеки==повыш АД;

4снижен онкотич давления плазмы при гипопротеинемии

5резким уменьш фильтрации в почках

6наруш сосуд проницаемости

КЛАССИФИКАЦИЯ:

• Общие(при забол почек,ССС,печени,жел-киш тракта)

• Местные(забол вен,лимф сос,ал воспалении)

• Циклические

• Ложные(при ожирении)

• скрытые

ПОЧЕЧНЫЕ ОТЕКИ

1Нефритические-обр-ся в связи с сниж фильтр заряда натрия+повыш проницаемости кап стенок.Быстро развиваются,почвляются раньше,чем изменения в моче.Отеки выражены умеренно,локал в местах с наиб рыхлой клетчаткой(веки,лицо),сильнее по утрам,мягкие ,подвижные. Кожа над ними теплая,бледная. Сопр-ся олигурией,арт гипертензией+мочевой синдром:умеренная протеинурия,гематурия,цилиндрурия

2Нефротические-гипоонкотические.Появл-ся при гипопротеинемии(сначала потеря белка==снижение коллоидно-осмотич давления плазмы==транссудация жидкости в тк-и и гиповолемия)

Снижение ОЦК активир ренин-анг систему с послед стимул-й альдостерона.Механизм задержки натрия в происхождении ннефротич отеков. Этому способствуют аутокоиды:простагландины,кинины...

ОСОБЕННОСТИ НЕФРОТИЧЕСКОГО СИНДРОМА

• лицо бледное,одутловатое,припухшие веки,узкие глаза(фациес нефритика)

• бледная,теплая кожа

• отеки локал на верх и низ конечностях,туловище(анасарка)

• одышка не хар-на

• часто асцит ,гидроторокс+не зависит их локализация от положения тела

• олигурия необязательна

• высокая протеинурия,гипопротеинемия,диспротеинемия,

• гиперлипидемия

ОСОБЕННОСТИ СЕРДЕЧНЫХ ОТЕКОВ

• отеки в обл-ти ладыжек,на тыле стоп,голеней,крестец,поясница

• кожа гладкая ,блестящая,напряженная,бледная,цианотич

• дистрофические изм-я кожи:жесткая,малоэластичная+коричневый оттенок вследствие диапедеза эритроцитов из капилляров

• при резких отеках в подкож клетчатке могут появиться полосы растяжения

81Методика пальпации почек. Методы исследования функций почек.

Пиелонефрит: острый и хронический: симптоматология, данные осмотра, лабораторные данные, основные принципы лечения.

Пальпация

Пальпировать почки можно в положении больного лежа и стоя При пальпации в положении лежа больного укладывают на ров­ную постель на спину, с вытянутыми ногами; голова находится на низком из­головье, брюшной пресс расслаблен, руки свободно уложены на груди. Врач садится на стул справа от больного, левую руку подкладывает ему под поясни­цу, чуть ниже XII ребра так, чтобы концы пальцев располагались недалеко от позвоночника. При пальпации левой почки левую руку продвигают дальше за позвоночник — под левую половину поясничной области больного. Правую руку располагают на коже живота чуть ниже соответствующей реберной дуги перпендикулярно к ней, несколько кнаружи от прямых мышц. Затем больно­му предлагают предельно расслабить мышцы живота и ровно глубоко дышать. В это время врач постепенно погружает правую руку на выдохе, пока не дохо­дит пальцами до задней стенки брюшной полости, а левой рукой одновремен­но надавливает на поясничную область по направлению к пальцам правой ру­ки. Сблизив руки, врач предлагает больному глубоко и спокойно вдохнуть *животом», не напрягая брюшного пресса, при этом нижний полюс почки, ес­ли она несколько опущена или увеличена, опускается еще ниже, достигает пальцев правой руки и проходит под ними. Получив ощущение соприкосновения с почкой, врач слегка придавливает ее пальцами к задней брюшной стен­ке и затем скользит вниз по ее передней поверхности, обходя нижний полюс. При значительном опущении почки удается ощупать оба ее полюса и всю пе­реднюю поверхность. При этом врач должен получить представление о ее форме, величине, характере поверхности (гладкая, бугристая), болезненности, смещаемости и консистенции. Бимануальную пальпацию почки можно прово­дить и в положении больного лежа на боку. После пальпации в моче появляются белок и эритроциты.

по Зимницкому – изучение приспособляемости почек к водному режиму в обычных условиях жизни. Больной опрожняет мочевой пузырь в 6 утра в туалет, а затем мочится каждые 3 часа в отдельную посуду. Все 8 порций направляют в лабораторию и определяют количество мочи и ее плотность. Количество м8 вечера – дневной диурез – в норме 2/3 – 3/4 суточного диуреза; количество мочи, собранное с 21 часа да 6 утра следующего дня – ночной диурез, в норме 1/3 суточного диуреза. Функциональная способность почек считается хорошей, если дневной диурез превосходит ночной, все количество мочи составляет 65-75% выпитой жидкости, а относит. плотность ее колеблется в широких пределах: 1005-1025.

Проба Реберга—Тареева применяется для определения выделительной функции почек и способности почечных канальцев выделять или всасывать обратно (реабсорбировать) некоторые вещества. У больного утром натощак в лежачем положении собирают мочу в течение 1 ч и посередине этого отрезка времени берут кровь из вены для определения уровня креатинина. С помощью несложной формулы рассчитывают величину клубочковой фильтрации (характеризует выделительную функцию почек) и канальцевой реабсорбции. У здоровых мужчин и женщин молодого и среднего возраста скорость клубочковой фильтрации (КФ), составляет 130—140 мл/мин. Снижение КФ наблюдается при острых и хронических нефритах, поражении почек при гипертонической болезни и сахарном диабете. Развитие почечной недостаточности и нарастание азотистых шлаков в крови происходят при снижении КФ примерно до 10 % от нормы. При хронических пиелонефритах снижение КФ происходит позднее, а при гломерулонефритах, наоборот, раньше нарушений концентрационной способности почек.

Пиелонефрит — инфекционно-воспалительное заболевание почек, поражающее преимущественно почечную лоханку, хотя нередко в процесс вовлекается и почечная ткань.

ОСТрЫй пиелонефрит:ТОКСИКОИНФЕКЦИОННЫЙ(в начале выс температура,озноб,герпес,Высокая температура держится 4-7 дней,потом сниж,Общая слабость,упадок сил,анорексия,тошнота,рвота,гол боль,потливость.Нейтрофильный лейкоцитоз,ускор СОЭ,полож острофазовые реакции)

БОЛЕВОЙ СИНДРОМ В ОБЛ ПОЯСНИцы(больодносторон,может охват всю поясницу,Боль-тяжесть,напряжение.Локализация-реберно-костал угол.Усиливается при нагрузке на спину,Боль похожа на почечную колику. Боль при пальпации моч пузыря.симптом Пастернацкого+)

ДИЗУРЕТИЧЕСКИЙ сииндром(поллакиурия,полиурия,никтурия,боль при мочеиспускании,жжение,зуд,цистит.)

МОЧЕВОЙ СИНДРОМ(удел плостность мочи сниж,протеинурия,лейкоцитурия,бактериурия,лихорадка,боль в пояснице,)

ОСЛОЖНЕНИЯ(уросепсис,паранефрит,пиелонефроз)

ХРОНИЧЕСКИЙ

КЛИНИКА:1БОЛЕВОЙ синдром(боль в обл поясницы у 90%) 2ДИЗУРИЧЕСКИЙ у 50% 3МОЧЕВОЙ у 100% 4ИНТОКСИКАЦМОН у 80-90% ГИПЕРТАНЗИОННЫЙу 50%

Течение латентно с малоинформативными анализами мочи(лецк,бактериурия)

ЛЕЧЕНИЕ

-выбор антибак препаратов с учетом чувствит возбудителя

-частая смена антибак препаратов в связи с развитием резистентности микрофлоры

-после стихания остроты пр-са длительная,до 3-4 мес,поддерживающая терапия с исп антибак средств в теч 7-10 дней каждого месяца

физиотерапия

-растительные антисептики вне обострения

АНТИБИОТИКИ-цефалоспарины,фторхинолы,бисептол,уреидопеницилины,карбоксипеницилины,аминогликозиды,амксиклав,Иммуноглоб